灼口综合征

临床问题

口腔黏膜科会遇到口腔黏膜的慢性、特发性疼痛性疾病，但无阳性体征，这是什么病？

病例介绍

患者，男，65岁，因“持续舌部疼痛2年”入院。患者2年前无明显诱因出现舌痒感，数月后出现舌部刀割样或烧灼样痛，主要集中于舌系带、舌后部及两侧口腔内壁，呈持续性，入睡后基本消失，服用热烫、辛辣及刺激性食物可加重，含服冰水、咖啡等可缓解，无局部舌及口腔黏膜红肿溃疡、言语不清、舌咽部疼痛、饮水呛咳、眼干及口干等症状。

曾就诊于多家口腔医院，均未见阳性病变，给与氟西汀(20 mg，每日1次)治疗，症状有所好转。3个月前无明显诱因再次出现上述症状，服用盐酸舍曲林、加巴喷丁等药物治疗后症状未完全缓解，为求进一步诊治收入院。既往发现糖耐量异常l0天余，未规律检测血糖。甲状腺功能减退病史6个月，口服优甲乐(25μg，每日1次)治疗，否认吸烟、饮酒史，亦否认家族性遗传病、传染病史及自身免疫疾病史。

查体：意识清楚，言语流利。舌前2/3味觉减退，余颅神经检查未见异常；步态，四肢肌容积、肌力及肌张力正常，共济运动稳准；深浅感觉及复合感觉正常；腱反射(++)，病理征阴性；脑膜刺激征阴性。

辅助检查：

血、尿、便常规、生化、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、抗链球菌溶血素试验、红细胞沉降率、凝血分析、甲功七项、肿瘤标志物、糖化血红蛋白、维生素B12水平未见异常。抗核抗体谱示抗RibP弱阳性。

胃肠镜检查报告：萎缩性胃炎、胃溃疡。

面神经肌电图检查、瞬目反射未见异常。

症状自评量表SCL-90示强迫症状因子评分1.6、抑郁1.8、偏执1.5，因子分>1.5分，精神心理科会诊后诊断：躯体形式障碍，抑郁状态。

患者Epwonh嗜睡量表评分>9分，行多导睡眠图显示呼吸暂停低通气指数为19.6次/h，夜间最低动脉血氧饱和度为86％，诊断为中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，建议呼吸机持续正压通气治疗，但患者暂拒。就此，予以患者病情的详尽解释和疏导，并给与口服盐酸舍曲林(100 mg，每日1次)、奥氮平(2.5 mg，每晚1次)、叶酸片(5 mg，每日1次)和甲钴胺(0.5 mg，每日3次)，患者述服药后症状好转。

病例思考

灼口综合征是一种慢性病，发病率90-120/10万，一些报告称其发生率高达18%。发病随年龄增长而增加，尤见于60-69岁的女性。女性发病率是男性的7倍。年龄是一个已知的危险因素，平均诊断年龄为59岁。30岁以下的患者较少。

目前尚无统一的诊断标准，主要根据疼痛症状做出诊断标准：

①基本条件：疼痛为每天发生的双侧(口腔)深部烧灼痛，持续至少4-6个月，1天内持续存在或加重，也不影响睡眠；

②补充条件：伴有味觉障碍和口干、感觉或化学感受器改变、情绪和精神病理学变化。另一方面，在做出灼口综合征诊断前，口腔黏膜须正常，并除外其他全身或局部病因。

在诊断灼口综合征之前，应检查口腔，排除其他疾病，如鹅口疮、口腔疱疹、复发性溃疡和引起口腔黏膜明显改变的炎症性疾病。口腔过敏也可引起间歇性疼痛、瘙痒和口腔肿胀。口腔过敏通常与新的口腔护理产品、最近口腔治疗或食用水果等特定食物有关。

该患者老年男性，起病隐袭，慢性病程2年，以口腔和舌疼痛主，口腔黏膜正常，舌前2/3味觉减退，合并抑郁状态，服用抗抑郁药物症状缓解，符合灼口综合征诊断标准。本例患者血糖、糖化血红蛋白及甲功均正常，故不考虑为继发性改变。原发性灼口综合征病因尚未完全明确，目前认为系沿着三叉神经轴的各类神经系统病变。以及由于黑质纹状体内的多巴胺能低张力，致使对延髓三叉神经通路的抑制能力降低所致，尤其是那些焦虑抑郁者，但亦有少数患者无上述神经源性改变。本次笔记的患者查体及辅助检查结果大都正常，但有萎缩性胃炎和胃溃疡，推测可能与灼口综合征发病相关；其所患阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征亦可能增加了灼口综合征发病风险，可能与下丘脑-垂体-肾上腺轴应激途径或与疼痛机制相关的免疫因子有关。以上可能性是否如此尚需要进一步的研究予以确证。

目前灼口综合征主要通过药物和心理治疗，前者包括局部(辣椒素、氯硝西泮等)和系统性[三环类抗抑郁剂、选择性五羟色胺再摄取抑制剂、苯二氮卓、加巴喷丁]等治疗，后者则包括认知行为治疗和正念治疗。本例患者经心理疏导，抗精神类以及选择性五羟色胺再摄取抑制剂治疗后，病情明显得以缓解，提示该治疗方案有助于改善灼口综合征的症状。

相关指南

中华口腔医学会口腔黏膜病学专业委员会, 中华口腔医学会中西医结合专业委员会. 灼口综合征临床实践循证指南 [J] . 中华口腔医学杂志, 2021, 56(5) : 458-467.

1 治疗前检查

推荐意见1：询问全身用药（1C：推荐强度强，证据质量低）

推荐意见2：血常规检查（2C：推荐强度弱，证据质量低）

推荐意见3：血糖检查（2C：推荐强度弱，证据质量低）

推荐意见4：对围绝经期女性行雌激素水平检查（2C：推荐强度弱，证据质量低）

推荐意见5：行焦虑测试（2B：推荐强度弱，证据质量中等）、抑郁测试（2B：推荐强度弱，证据质量中等）和压力测试（2D：推荐强度弱，证据质量极低）

推荐意见6：观察口腔黏膜湿润度（2D：推荐强度弱，证据质量极低），并按压双侧大唾液腺观察唾液分泌（2D：推荐强度弱，证据质量极低）

推荐意见7：行真菌涂片检查（2D：推荐强度弱，证据质量极低）

推荐意见8：检查义齿（2C：推荐强度弱，证据质量低）

推荐意见9：检查牙周健康状况（2C：推荐强度弱，证据质量低）

2 去除局部刺激

推荐意见10：调磨锐利牙尖（1D：推荐强度强，证据质量极低）、拔除无保留价值的残根残冠（1D：推荐强度强，证据质量极低）

推荐意见11：去除不良修复体（1C：推荐强度强，证据质量低）

推荐意见12：对患有牙周疾病者行牙周基础治疗（2C：推荐强度弱，证据质量低）

推荐意见13：对患有颞下颌关节疾病者进行治疗（2D：推荐强度弱，证据质量极低）

推荐意见14：纠正口腔不良习惯（2C：推荐强度弱，证据质量低）

推荐意见15：纠正不良用药习惯（2C：推荐强度弱，证据质量低）

3 药物治疗

推荐意见16：2%~4%碳酸氢钠液含漱（2D：推荐强度弱，证据质量极低）

推荐意见17：谷维素-维生素B2（核黄素）-维生素E联合口服（2D：推荐强度弱，证据质量极低）

推荐意见18：谷维素片口服（2D：推荐强度弱，证据质量极低）

推荐意见19：维生素B1片口服（2D：推荐强度弱，证据质量极低）

推荐意见20：甲钴胺片口服（2D：推荐强度弱，证据质量极低）

推荐意见21：芦笋胶囊口服（2C：推荐强度弱，证据质量低）

4 物理治疗

推荐意见22：低能量激光治疗（2C：推荐强度弱，证据质量低）

5 心理治疗和抗精神病药物治疗

推荐意见23：心理治疗（2C：推荐强度弱，证据质量低）

推荐意见24：认知行为治疗（2C：推荐强度弱，证据质量低）

推荐意见25：集体心理治疗（2C：推荐强度弱，证据质量低）

推荐意见26：氯硝西泮含化（2B：推荐强度弱，证据质量中等）

推荐意见27：氯硝西泮片口服（2C：推荐强度弱，证据质量低）

既往笔记

口腔黏膜色素沉着的鉴别诊断