颈部包块（颈内静脉血栓）

临床问题

颈部包块考虑哪些鉴别诊断？

病例介绍

患者年龄：43岁

患者性别：女

简要病史：

颈部肿块、头痛来诊。三天前发现颈部包块，大小逐日略增。否认有吞咽困难、呼吸困难、发热、盗汗或体重减轻。否认吸烟、酗酒和吸毒。没有服用任何药物。颈部触诊可及左侧肿块。肿块不红，不热，不痛。

实验室血液检查：

白细胞增多（10.8 G/L）。

CRP升高（35 mg/L）。

纤维喉镜检查未见异常。

颈部超声显示从颅底到颈部左胸锁乳突肌下方有一个巨大的等低回声肿块（图1）。

图1中，胸锁乳突肌（星形）、左颈内静脉病变（蓝色箭头）和左颈总动脉（红色箭头）。

怀疑颈内静脉闭塞，因为无法通过超声识别其管腔。颈部CT造影显示左颈内静脉血栓（2.7×2.2×11cm），排除脓肿形成（图2）。

图2:a:CT颈部冠状位造影显示胸锁乳突肌（星形）和血栓形成的左颈内静脉（蓝色箭头）。b:CT颈部轴位造影显示胸锁乳突肌（星形）、血栓形成的左颈内静脉（蓝色箭头）和左颈总动脉（红色箭头）。

血管外科会诊建议开始用低分子肝素（依诺肝素）抗凝。双功/多普勒超声确定血栓局限于左颈内静脉，而锁骨下静脉、无名静脉和颈外静脉无血栓。行MRI静脉造影以排除脑静脉窦血栓形成。腹部超声造影（CEUS）排除肝内血栓或肿瘤。心脏科会诊，包括超声心动图，以及妇科会诊，包括乳房X光片和乳腺超声，均无异常。在没有激素治疗下，不考虑卵巢过度刺激综合征的可能。

实验室检查排除了因子V突变和血管炎。

抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白1抗体均在正常范围内。进一步的分子遗传学分析排除了JAK2（V617F）基因突变。

患者要求出院。

出院诊断：特发性颈内静脉血栓

建议：利伐沙班抗凝，继续抗凝至少三个月。

颈内静脉血栓的治疗包括抗凝、手术、血管内治疗(碎栓消融术、球囊扩张术、支架成形术、腔静脉滤器放置)等，需预防血栓脱落导致肺栓塞等并发症。

病例思考

颈部包块的诊断基本遵循三个“7”原则，即病史7天的考虑炎症，7月的考虑肿瘤，7年的考虑先天性疾病。

“四个八”的规律：颈部肿块里有80%的是恶性肿瘤；恶性中80%是从其他部位转移过来；这些转移过来的恶性肿瘤里，80%从头面部转移而来，也就是耳鼻喉、口腔、头皮等部位转移来；在头面部肿块转移而来的恶性肿瘤中，80%是鼻咽癌转移而来。

本例患者从病史上看，初步诊断为静脉内血栓形成。颈内静脉内血栓少见，患者以颈部包块为首发症状就诊，对此类患者应积极完善颈部超声、增强CT，CT颈部血管造影、MRI等以确定病变的位置及范围。

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