瘰疬性皮肤结核

病例介绍

患者年龄：16岁

患者性别：男

简要病史：

颈部肿块、低热、盗汗1个月来诊。

体格检查：

颈前淋巴结肿大，无红斑或破溃。

辅助检查：

干扰素-γ释放试验结核病筛查结果为阳性。

其他实验室检查，包括白细胞计数、艾滋病毒、EB病毒、巨细胞病毒、莱姆病、巴尔通体、弓形虫和快速链球菌的检查阴性，鼻病毒/肠病毒阳性。

痰抗酸杆菌染色、结核分枝杆菌复合多聚酶链反应和胸部x线检查均未发现活动性肺结核的证据。

淋巴结活检结果显示坏死组织，排除恶性肿瘤。

淋巴结组织抗酸杆菌染色阴性，并进行分枝杆菌培养。

怀疑诊断为结核性淋巴结炎。

开始由利福平、异烟肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺组成的抗结核治疗试验。

治疗开始后不久，皮肤上形成红棕色斑块，覆盖多个肿大的淋巴结，随后溃烂并开始排出淡黄色液体（图）。这是治疗后症状加重的情况，发生率约20%。

结核分枝杆菌PCR抗酸杆菌染色检查结果为阳性。

培养9周后，原淋巴结培养物生长为结核分枝杆菌。

诊断为瘰疬性皮肤结核。

结核病基因分型分析，发现特异性菌株为牛分枝杆菌。

抗生素治疗作了相应调整。

进一步的影像学检查，包括颈部和胸部CT，显示只有颈部淋巴结受累。

病例思考

【1】颈部淋巴结肿大的鉴别诊断

多种头颈部感染及全身性感染，如弓形虫病、EB病毒感染或巨细胞病毒感染，都会出现颈前淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大患者中，仅1/4有其他严重疾病(最常为分枝杆菌感染)。在儿童中，偶见颈后上部淋巴结肿大与重大疾病相关。考虑颈淋巴结肿大的原因时，有必要鉴别淋巴结肿大是急性(经几日形成)还是亚急性/慢性(经数周至数月形成)，以及发生在单侧还是双侧。

（1）经数日形成并进展至有波动感的炎性颈淋巴结，尤其是见于儿童时，通常是由葡萄球菌感染和链球菌感染引起。急性炎性颈淋巴结通常发生在单侧。即使经过仔细检查，也可能找不到感染源。治疗通常从一个疗程的抗生素开始，但可能需要切开引流。

（2）经数周至数月形成且不伴明显炎症或压痛的波动性颈淋巴结，提示结核分枝杆菌感染、非典型分枝杆菌感染或汉赛巴通体感染(猫抓病的病原体)。分枝杆菌感染可单纯表现为淋巴结肿大，尤其是颈淋巴结肿大(淋巴结核，又称瘰疬)。鸟分枝杆菌复合体和瘰疬分枝杆菌(M. scrofulaceum)是大多数儿童病例的病因。淋巴结通常无压痛，经过数周到数月增大，不伴突出的全身症状，可出现粘连和波动感。

（3）硬淋巴结在通常与癌症相关。霍奇金病累及的淋巴结质地坚韧，难以与增生性淋巴结或肉芽肿病变引起的淋巴结相鉴别。锁骨上(或下颈部)淋巴结肿大与恶性肿瘤风险高(可高达75%)有关。右锁骨上淋巴结肿大与纵隔淋巴结癌症相关。左锁骨上淋巴结肿大(Virchow淋巴结)提示腹腔内恶性肿瘤，以淋巴瘤最为常见。

【2】皮肤结核

由于结核分枝杆菌的数量、毒力、传播途径、发病方式及机体免疫力不同，患者的临床表现各异。外源性结核分枝杆菌直接接种可造成皮损，见于结核性下疳、疣状皮肤结核，偶尔见于寻常狼疮。内源性感染引起的皮肤结核包括瘰疬性皮肤结核、急性粟粒性结核、结核性树胶肿和寻常狼疮。皮肤对结核分枝杆菌的免疫反应形成所谓的结核疹。

既往笔记

寻常狼疮（皮肤结核）

淋巴结肿大|紫癜（结核性淋巴结炎）

γ-干扰素释放试验(QFT)与结核菌素皮肤试验

2021-05-27