伴有血液学异常的谷固醇血症

临床问题：

绝大多数实验室没有条件开展植物固醇检测，有什么常规的实验室检查提示谷固醇血症吗？

病例介绍

病例1

患者，男，15岁的男性患者，在外院被诊断为贫血和血小板减少症，转诊至我院。两岁时，因血小板减少而进行骨髓穿刺，但骨髓检查结果正常。患者没有接受任何药物治疗。父母是表亲，没有类似疾病的家族史。体格检查显示脾肿大（左肋缘以下2 cm），未见其他异常。全血计数显示正常红细胞性贫血和血小板减少，血红蛋白为10.1 g/dL，血小板计数为72000/mm3，白细胞总数为4370/mm3。在外周血涂片中，观察到每高倍视野（HPF）有巨大血小板（红箭头）、口形红细胞（蓝箭头）和9-10个血小板（图1）。

病例2

患者，男，14岁，在外院被诊断为血小板减少症，转诊至我院。体检正常。患者没有接受任何药物治疗。虽然父母之间没有血缘关系，但他们来自同一个村庄。实验室检查：血红蛋白为13.3 g/dL，血小板计数为59000/mm3，白细胞为7600 /mm3。在外周涂片中，观察到每个HPF有巨大血小板、口形红细胞和和10-12个血小板。

病例1与病例2的实验室检查结果：

临床诊断：谷固醇血症

治疗经过：

生活方式调整、依折麦布。

病例思考

谷固醇血症是一种罕见的常染色体隐性遗传病，是由ABCG5或ABCG8基因突变导致的肠道吸收植物固醇增加和通过胆汁排泄减少引起的。其特征是血植物固醇含量增加、高胆固醇血症、黄色瘤、早发动脉粥样硬化，部分患者出现口型红细胞溶血、巨血小板减少症等血液系统损害。

治疗

【1】饮食治疗

患有谷固醇血症的患者应严格限制植物固醇的摄入，常见的富含植物固醇的食物包括植物油、小麦胚芽、坚果、人造黄油、酥油和巧克力等，还应避免食用贝类和藻类，因为它们含有大量的藻类植物固醇。然而，不可能完全避免植物固醇的摄入，因为植物固醇几乎存在于每种植物性食物中，低植物固醇饮食仅仅导致血浆植物固醇水平降低约30%。谷固醇血症患者常常伴有胆固醇的升高，因此也需要适当限制动物固醇的摄入。大部分患者通过严格限制植物固醇及部分限制动物固醇的治疗，黄色瘤消退，生化中总胆固醇降至正常，但植物固醇仍然高，往往需要同时给予药物治疗。

【2】 药物治疗

药物治疗包括胆固醇吸收抑制剂如依折麦布，或胆汁酸螯合剂如消胆胺。胆汁酸螯合剂抑制回肠中胆汁酸的重吸收并破坏胆汁酸的肠肝循环，从而减少肠道植物固醇及动物固醇物质的吸收。据报道，胆汁酸螯合剂可使血浆植物固醇水平降低多达45%，血浆胆固醇水平降低更加明显(50%-80%)，并在一定程度上促使皮肤黄色瘤退化。消胆胺主要的副作用为消化道反应，但大部分患儿都能耐受。依折麦布是抑制肠道胆固醇吸收的药物，它靶向NPC1L1，已被广泛用于降低高胆固醇血症患者的血清LDL-胆固醇水平，目前被认为是治疗谷固醇血症最有效的药物。对年龄大于10岁的谷固醇血症患者，每天应用依折麦布10mg的长期治疗研究显示，此剂量是安全有效和耐受的。在使用依折麦布治疗的谷固醇血症患者中，黄色瘤消退，颈动脉杂音消失，心脏杂音改善。另有研究表明，依折麦布可以在一定程度上逆转谷固醇血症患者血液系统的改变，使大多数指标如血红蛋白水平、红细胞形态、网织红细胞计数和胆红素水平等恢复正常，它也可使血小板计数正常化。若依折麦布与消胆胺联用则降低血浆植物固醇水平的作用更加明显，同样对其他症状的恢复效果也更好。虽然通常不主张对10岁以下的儿童应用依折麦布治疗，但胆固醇水平极高的患儿可能会更早开始治疗。有研究对一例7月龄大谷固醇血症婴儿应用依折麦布无效，推测可能是由于婴儿的葡萄糖醛酸化系统未成熟，影响到依折麦布相关葡萄糖醛酸代谢物的产生，这些代谢物对NPC1L1的结合具有更高的亲和力，从而限制了依折麦布在这些婴儿中的有效性。但依折麦布可以明显改善大于2岁的谷固醇血症患儿的临床症状。

患有谷固醇血症的患者通常对他汀类药物没有反应，因为其作用机制是通过竞争性抑制HMG-CoA还原酶，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆中LDL的分解代谢来降低胆固醇。而谷固醇血症患者体内HMG-CoA还原酶已经被最大化的抑制，无法通过他汀类药物进一步上调LDL受体表达。

【3】 手术治疗

回肠旁路手术与胆汁酸螯合剂一样，影响胆汁酸重吸收。在接受部分或完全回肠旁路手术的谷固醇血症患者中血浆植物固醇水平降低。

既往笔记

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2021-05-19