慢性肾病患者不要盲目经外周静脉穿刺中心静脉置管

患者进行经外周静脉穿刺中心静脉置管前应先检查患者的肾功能，若患者有3到4期的慢性肾脏疾病，在进行任何长期静脉血管通路建立之前，应先取得肾脏科医生的同意。

病例介绍

患者，男，45 岁，因骨髓炎继发脓毒症入院。

既往史包括糖尿病、高血压和 3 期慢性肾病 ，肾小球滤过率为 46 mL/min/1.73m2。

患者接受了静脉注射抗生素治疗，临床有改善。

出院后仍需要 6 周的静脉注射抗生素。

是否可以经外周静脉穿刺中心静脉置管？

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外周静脉穿刺中心静脉置管优点：方便，成本低

近年来，外周静脉穿刺中心静脉置管因其易于放置、方便维护、成本相对较低而越来越受欢迎。多达 56% 的外周静脉穿刺中心静脉置管 用于静脉注射抗生素。

外周静脉穿刺中心静脉置管缺点：血管风险

外周静脉穿刺中心静脉置管与静脉炎、血栓栓塞、中心静脉血栓形成和受累血管狭窄高度相关，这可能会导致受累静脉闭塞并无法在未来建立永久性透析通路。据报道，有 1% 到 4% 的 外周静脉穿刺中心静脉置管患者会发生临床诊断的血栓形成，甚至有报道23.3% 的患者血栓形成。

较高的血栓形成率与较大的导管尺寸、使用头静脉（由于与贵要静脉相比较小）、更多的管腔、放置多根导管以及患者因素（包括恶性肿瘤或静脉血栓栓塞病史）有关。此外，也可能发生中心静脉狭窄。

外周静脉穿刺中心静脉置管是导致动静脉瘘失败的一个很强的独立危险因素。在 2016 年的一项观察性研究中发现，在开始血液透析之前或之后的外周静脉穿刺中心静脉置管与无法过渡到永久性通路相关，24.7% 患者过渡到动静脉瘘，11.5 % 过渡到功能正常的动静脉移植通路。

对于像本例 45 岁男性患者，应根据肾病专家的意见制定终末期肾病 (ESKD) 生活计划，以确定早期就诊需求并避免不必要的手术和并发症，同时还要考虑预期寿命和肾脏替代策略。

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案例续

该团队决定通过右侧贵要静脉外周静脉穿刺中心静脉置管（图 1）。抗感染治疗为6 周的静脉抗生素。

外周静脉穿刺中心静脉置管（左）插入右侧贵要静脉，通过腋静脉和锁骨下静脉并进入上腔静脉。中线导管（右）也插入右侧贵要静脉，尖端位于腋窝下方。

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案例续

4 个月后，因急性肾损伤和骨髓炎复发伴椎旁脓肿再次入院。脓肿通过手术引流，传染科会诊建议静脉注射抗生素 8 周。在与肾脏科团队和患者进行充分讨论后，决定不放置外周静脉穿刺中心静脉置管。

外周静脉穿刺中心静脉置管替代方案是小口径、4-F或 6-F隧道式颈内静脉导管（图 2），其持续时间更长，并发症更少，降低中心静脉狭窄的风险。2017 年进行的一项回顾性研究发现，隧道式小口径中心静脉导管的深静脉血栓形成率低于外周静脉穿刺中心静脉置管。

外周静脉穿刺中心静脉置管的决定必须因患者而异。目前的指南没有提供建立永久性血管通路的明确禁忌症，但普遍的共识是，要慎重外周静脉穿刺中心静脉置管的情况包括老年痴呆、左心室射血分数低于 20%、影像学上的血管系统较差或终末期疾病（预期寿命 < 6-12 个月）。此外，美国指南和美国内科医学委员会建议：对于预计未来需要永久性透析通路的患者（CKD 3-5 期），不要经外周静脉穿刺中心静脉置管。

2021-10-02