椎动脉夹层小脑梗死静脉溶栓

笔记背景/临床问题

静脉溶栓的时间窗是什么？常用什么药？如何进行治疗前的患者以及家属的告知？

病例介绍

患者年龄：50岁

患者性别：男

简要病史：

右侧肢体麻木、活动不利伴头晕40分钟就诊。

体温36.3℃，呼吸19次/min，脉搏72次/min，血压132/95mmHg；神清语明，双侧瞳孔等大等圆，四肢肌力与肌张力正常，腱反射阳性。右侧偏身痛觉减退，右侧巴彬斯基征可疑阳性，右侧指鼻试验和跟膝胫试验可疑阳性。NIHSS评分3分。

头CT未见异常，排除出血。

MRI提示右侧小脑急性梗死。

MRA可见局部管腔狭窄。

临床诊断：

椎动脉夹层所致急性小脑梗死

治疗经过：

阿替普酶静脉溶栓。

在溶栓过程中，症状（头晕和活动不利）明显改善。

入院后继续完善检查：

增强MRA可见右侧椎动脉V2段动脉瘤及多发局限性狭窄；

HR-MRI示右侧椎动脉C3-C4水平可见"内膜瓣"和"双腔征"，考虑椎动脉夹层。

总胆固醇6.54mmol/L(↑)，甘油三脂2.35mmol/L(↑)，低密度脂蛋白胆固醇4.55mmol/L(↑)。

阿托伐他汀加用依折麦布降脂治疗。

复查CT排除出血，给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗。

出院1个月与4个月复查，病变明显消退，目前症状消失，正常随访中。

相关知识点

1.HR-MRI/MRA影像学检查是了解血管壁结构改变的重要方法，这一点上，数字减影血管造影做不到。

2.对于该患者，静脉溶栓可改善症状，但仍存在一定风险，下图的患者宣教仅供参考（溶栓科室的经典三套图）。

3.需要预防其血栓形成导致卒中复发，可选择抗凝和抗血小板药。考虑本例患者已形成动脉瘤，抗凝药能直接抑制凝血，增加壁内出血，瘤体增大甚至破裂的风险更高。另一方面，椎动脉血流速度快，夹层内血栓多为白色血栓，含有丰富的血小板，因此予以抗血小板治疗可能有效。而且，本例患者为轻型卒中，本身也应予双抗治疗。

既往笔记

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2021-08-15