反复低血糖，原来是胰岛素瘤在作怪！这样控糖助力平稳手术

编者按临床上，伴有血糖变化的内分泌代谢疾病除常见的糖尿病之外，还包括胰岛素瘤等疾病。无论哪种情况，了解其血糖变化特征是精确治疗的前提和基础。目前，先进的持续葡萄糖监测技术应用越来越广泛，成为辅助临床诊断和治疗的得力助手。本期病例展示胰岛素瘤和2型糖尿病（T2DM）患者各一例，提供者为重庆医科大学附属第三医院胡渊医师和武汉市第三医院熊思医师。

病例1

一例胰岛素瘤病例应用瞬感血糖监测辅助手术治疗的经验分享

病史及基本诊疗情况

胡渊医师分享了一例反复“晕厥”患者在诊断为胰岛素瘤之后，应用雅培辅理善瞬感医院用动态葡萄糖监测系统（FGM）观察在手术前后血糖变化特点、辅助手术治疗的体会。

患者女，51岁，反复发作呼之不应伴行为异常2月。主要表现为2月前坐公交车时“睡过站”，被叫醒后不知身在何处，找不到回家的路，伴反复跌倒；10余天前在家中再次出现呼之不应，伴右侧肢体障碍，伴双眼及牙关紧闭，半小时后逐渐苏醒，但醒后不能回忆上述过程。

检查：心脏、颅脑、肌电图等检查均正常，从而排除心源性晕厥、一过性脑缺血发作和癫痫；HbA1c 4.5%，葡萄糖2.12 mmol/L，糖化白蛋白13.0%，基本可确定晕厥由低血糖症引起；进一步检查血胰岛素与葡萄糖浓度比值（IRI/G）0.41~0.58，腹部增强CT示胰腺体部可疑强化结节。

入院诊断：胰岛素瘤。

基于FGM解读治疗方案

明确诊断后，为进一步全面了解患者血糖变化的特征，予以佩戴FGM进行血糖监测，既可为手术治疗做准备，也有助于了解术后血糖恢复情况。

术前，FGM显示该患者低血糖情况非常严重，几乎全天葡萄糖均低于正常范围（图1）。

图1. 术前，FGM显示全天低血糖

佩戴FGM第6天，行腹腔镜下胰体尾切除术，病理报告为胰体尾神经内分泌肿瘤；FGM显示，术后当天患者血糖即升至正常范围内（图2）。

图2. 手术当天，FGM显示血糖升至正常

术后第1天，FGM显示出现反跳性高血糖明显；术后第2、3天，FGM显示高血糖反跳有所减轻，葡萄糖目标范围内时间（TIR）逐渐改善（图3）。

图3. 术后头3天，FGM显示出现反跳性高血糖

术后4~6天，FGM显示血糖基本在正常范围内，偶有低血糖发生，TIR达88%~95%（图4）。术后第7天，血糖正常，患者出院。

图4. 术后第4~6天，FGM显示血糖基本正常

患者共佩戴FGM 13天，通过动态葡萄糖图谱，手术前后血糖对比一目了然，清晰勾画出从术前低血糖→术后反跳性高血糖→血糖恢复正常的全过程（图5）。

图5. 手术前后血糖对比

治疗体会

胡医师总结，低血糖临床表现多样，有时不典型，甚至可以神经精神症状为首发症状，该病例低血糖原因为胰岛素瘤，其病程并不长，且症状较重。我国动态血糖监测临床应用指南明确指出，伴有血糖变化的内分泌代谢疾病也可应用动态血糖监测了解血糖变化的特征。本案例中，FGM为胰岛素瘤的低血糖特点提供了客观且直观的证据。通常来讲，胰岛素瘤多以空腹及餐前低血糖为主，然而该病例的FGM提示当病情严重时也可出现全天低血糖的情况。另外，术后常出现的反跳性高血糖也通过动态血糖客观记录下来。在FGM的辅助管理下，患者手术顺利，成功康复。

病例2

动态血糖监测——院内血糖管理新希望

病史及基本诊疗情况

熊思医师分享了一例T2DM患者血糖控制欠佳，应用FGM监测辅助管理血糖的治疗体会。

患者男，41岁，发现血糖升高2年，口干、多饮伴消瘦半年。2年前体检发现血糖升高，诊断为T2DM，予饮食及运动控制血糖；1年前开始应用二甲双胍+阿卡波糖口服降糖治疗，血糖控制一般；半年前停服阿卡波糖，逐渐出现口干多饮多尿症状，伴消瘦，体重下降约15 kg，伴视物模糊，血糖波动在14~20 mmol/L。

检查：HbA1c 14.9%，空腹血糖15.43 mmol/L，餐后2h血糖14.9 mmol/L；空腹C肽0.82 ng/ml，餐后2h C肽1.23 ng/ml；血脂：TC 5.37 mmol/L，TG 3.61 mmol/L，HDL-C 1.34 mmol/L，LDL-C 3.10 mmol/L；血电解质：钾3.3 mmol/L。

入院诊断：T2DM、高脂血症、低钾血症。

基于FGM解读治疗方案

综合治疗方案包括糖尿病健康教育、饮食运动治疗、控糖、调脂及补钾治疗。

患者胰岛功能较差，血糖波动较大，入院后予胰岛素泵强化降糖治疗，同时佩戴FGM动态监测血糖。

第1~4天，FGM显示绝大多数时间血糖均高于正常范围，整体血糖明显升高，基于FGM监测调整胰岛素泵基础量，并从第2天开始加用二甲双胍口服治疗（图6）。

图6. 第1~4天，血糖明显升高，基于FGM调整胰岛素泵剂量

第5天开始，FGM显示血糖较前改善；第6天起，增加阿卡波糖口服治疗，第7天再增加度拉糖肽，FGM显示血糖明显改善，TIR达97%；第8天停泵，改为基础+餐时胰岛素方案联合口服降糖药物治疗（图7）。

图7. 第5~8天，继续基于FGM优化降糖方案，血糖控制逐渐达标

第9~12天，血糖控制已经达标，基于FGM继续精细调整三短一长的胰岛素剂量方案，同时保持之前口服降糖方案不变。出院前血糖，TIR在96%~100%，无低血糖事件发生（图8）。

图8. 出院前，继续精细调糖，血糖控制良好

治疗体会

熊医师总结，该中年T2DM患者既往血糖控制欠佳，血糖波动大，入院后需尽快控糖达标。FGM对于血糖居高不下需要频繁监测血糖的患者，可减轻扎手指痛苦，改善就医体验，是住院期间胰岛素泵强化治疗和后续降糖方案制定的好搭档。该患者入院后在FGM监测下不断调整降糖方案，患者TIR逐渐增加，胰岛素剂量逐渐减少，提示其胰岛功能较前有所恢复，出院前血糖控制已达理想水平。

总结

FGM血糖监测操作简便，既可提供全面、准确的全天血糖谱，又能减少医护工作量，临床上可广泛用于需要密切监测血糖的各种情况，既包括最常见的糖尿病患者，也包括胰岛素瘤等。FGM实时监测血糖有助于医生全面掌握患者血糖变化特征，从而制定和调整相应治疗方案，还可客观评估治疗效果；而且，其佩戴时间长达14天，有助于更好地院外血糖监测和提高患者复诊率。