新诊断2型糖尿病的逆转——胰岛素还是生活方式干预？

编者按:回顾流行病学调查数据可见，近年来中国糖尿病患病率居高不下。2型糖尿病已成为危害公众健康的重要健康问题。那么，2型糖尿病真的是一经诊断就无法逆转了吗？要想逆转2型糖尿病，我们最有力的武器是什么？在2021北大糖尿病论坛上，来自上海市第十人民医院的邹大进教授就逆转新诊断2型糖尿病的现有手段做了详细分析和对比。

新诊断2型糖尿病——逆转不是梦

大庆研究、糖尿病预防研究（DPP）、芬兰糖尿病预防研究（DPS）、预防糖尿病研究（ACT-NOW）等研究均一致表明，糖尿病前期经过合理临床干预，可以实现病情缓解和逆转。

对于2型糖尿病而言，怎样才算实现了逆转？2009年，ADA专家共同发布联合声明，给出了明确的定义，并将逆转分为部分缓解（不用任何药物至少一年，HbA1c<6.5%，空腹血糖<7 mmol/L）、完全缓解（不用任何降糖药物至少一年，HbA1c<5.7%，空腹血糖<5.6 mmol/L）和长期缓解（完全缓解持续超过5年）三种情况。声明提出，即便患者实现了完全缓解，仍需要定期检查并对体重保持警惕，以避免复发。

2型糖尿病的缓解率到底怎样？Karer等人2014年对122781例2型糖尿病患者的调查显示，部分缓解率、完全缓解率及长期缓解率仅分别为1.5%、0.14%和0.01%（图1）。因此，现实实践中，2型糖尿病的缓解率总体偏低。如何让2型糖尿病逆转真正梦想成真，我们还有很长的路要走。

图1. 2型糖尿病缓解率总体偏低

让梦想成真——找准利器是关键

概览既往研究可见，积极的生活方式干预、早期胰岛素强化治疗、代谢手术均有研究表明可逆转2型糖尿病。临床实践中，我们应如何进行选择和应用才能更好更快地逆转2型糖尿病？

01生活方式干预逆转2型糖尿病

DiRECT研究首次以糖尿病逆转为主要研究终点，将受试2型糖尿病患者分为对照组与干预组，前者接受指南推荐的最优治疗，后者接受体重管理计划治疗。结果发现，干预12个月后，与对照组相比，干预组更多糖尿病患者实现了缓解（46% vs.4%）；且该优势可持续至第24个月（36% vs. 3%）。此外，干预组还可显著降低需要降糖药物的患者比例。这一研究无疑证实通过饮食和生活方式干预可实现2型糖尿病逆转，颠覆了人们对2型糖尿病的看法。2型糖尿病不再是终生疾病，部分患者是有可能实现逆转的。

DiRECT研究中，多达三分之一的2型糖尿病患者实现了超过24个月的病情缓解。进一步分析发现，2型糖尿病的持续缓解与维持减重密切相关（图2）。减重5个月后缓解者的第一时相胰岛素分泌量就所有增加，并在两年期间一直维持。随访两年后，达到缓解患者的胰腺体积明显增加，胰腺脂肪组织显著减少，胰腺边界接近正常。研究提示，胰腺形态很可能是2型糖尿病引起的结果，且可能与餐后胰岛素分泌不足有关；而生活方式干预可减少胰腺脂肪，有利于恢复β细胞功能。

图2. 2型糖尿病的持续缓解与维持减重密切相关

Look AHEAD研究对5145例2型糖尿病患者长达4年的随访结果显示，与接受糖尿病支持教育相比，强化生活方式干预实现部分或完全缓解的可能性更高。随访1年及4年时强化生活方式干预组的缓解率分别为11.5%和7.3%，对照组仅为2%。

上述研究均为生活方式干预逆转2型糖尿病提供了循证医学证据支持。分析机制可见，2型糖尿病患者普遍存在能量代谢失衡（表现为能量过剩及肥胖），这种失衡会加剧糖尿病及其并发症的发生和恶化。积极的生活方式干预和管理则能改善能量代谢失衡，是逆转2型糖尿病的根本策略。

02胰岛素治疗逆转2型糖尿病

2004年，一项研究入选138例新发2型糖尿病患者，采用持续胰岛素皮下注射干预2周，随访发现，患者3个月、6个月、12个月及24个月时的糖尿病缓解率分别为72.6%、67%、47.1%和42.3%。这提示，早期强化胰岛素治疗可能通过改善β细胞功能，改善第一时相胰岛素分泌，逆转2型糖尿病。2008年，翁建平教授发表的多中心随机研究发现，与口服降糖药物治疗相比，早期强化胰岛素治疗在细胞功能恢复和维持以及血糖长期缓解方面均具有良好疗效。其后，相关研究为胰岛素治疗逆转2型糖尿病提供了更多证据，荟萃分析显示，短期胰岛素强化治疗可改善新诊断2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗，有可能改变疾病进程。以上研究的共同缺点是没有设立强化生活方式管理的对照组，难以避免偏倚。

03优劣分析

首先，代谢手术虽能逆转2型糖尿病，但其改善代谢的驱动因素是手术后的体重减轻而非手术本身。此外，代谢手术指征严格，不适合大多数新诊断2型糖尿病患者。

其次，参与人体能量代谢的组织器官众多，单纯补充胰岛素并无法全面逆转糖尿病的进展。因此，包括胰岛素在内的传统降糖药物都无法从根源上解决2型糖尿病患者的能量失衡问题。此外，在部分高危人群中，胰岛素强化治疗还可能会增加治疗相关风险（如低血糖、体重增加及心力衰竭）。

与之相比，生活方式干预无疑是我们逆转2型糖尿病更好的选择。有研究发现，与药物治疗相比，低碳水饮食干预降低HbA1c的作用相当，但减重效果更明显，糖尿病缓解率更高。另有研究显示，严格生活方式干预对糖尿病缓解的效果优于代谢手术。因此，现实临床实践中，我们需要将管理理念由改善症状和预防并发症向逆转糖尿病转换。对于多数新诊断的2型糖尿病患者而言，生活方式干预无疑是更好的选择。

生活方式干预逆转糖尿病——你需要掌握的几个原则

采用生活方式干预来逆转糖尿病，首先要掌握热量摄入原则。具体来说，1~4个月应减少25%的热量摄入，5~12个月应维持等热量摄入。其次，要把握9大基本饮食原则，限制加工食品、钠盐的摄入，不限制水和茶的摄入，鼓励摄入时令蔬菜和水果（每天至少600 g）、鱼类（每周350 g），鼓励食用富含纤维的食物，不鼓励饮酒，咖啡每天最多两杯，禁止摄入含糖饮料。