Lancet再发文：代谢手术或是糖尿病治疗的下一个热点

编者按：代谢手术可显著减轻体重，并可缓解或改善与肥胖相关的风险和并发症。大多数2型糖尿病（T2DM）患者合并有肥胖，代谢手术能显著改善T2DM患者的血糖控制。今年1月份《柳叶刀》杂志上发表的一篇文章已经证实[1]，代谢手术对T2DM的长期控制比常规药物治疗更有效。目前代谢手术已经被国内外指南推荐为成人肥胖T2DM 患者的治疗方案之一。然而，代谢手术对患者长期死亡率和预期寿命的影响还需要更可靠的证据进一步证实。近期发表在《柳叶刀》杂志的另一项大型Meta研究发现[2]，在成人肥胖患者中，代谢手术与常规减重治疗相比，可显著降低全因死亡率，并可延长预期寿命。与没有患糖尿病的肥胖患者相比，患有糖尿病的肥胖患者更能从中获得明显的生存益处。

在成人肥胖患者中，代谢手术可显著降低全因死亡率，并延长预期寿命

该项Meta分析在确定的1470篇文章中，选取16项匹配的队列研究和1项前瞻性对照试验纳入分析。在120万患者年期间发生了7712例死亡，中位随访时间为69.4个月(IQR 42.2～84.9)。在包括174 772例参与者的总体人群中，代谢手术与死亡率降低49.2％相关 (HR＝0.385，95％CI：46.3～51.9，P＜0.0001)（图1），代谢手术组的平均预期寿命比常规治疗组延长了6.1年(95％CI：5.2～6.9)。

图1. 代谢手术组与常规减重治疗组患者的死亡率比较

糖尿病患者接受代谢手术后全因死亡率降低59.1％

在亚组分析中，基线为糖尿病的患者接受代谢手术后全因死亡率降低59.1％(HR＝0.409，95％CI：0.370～0.453，P＜0.0001)（图2）。在16 109例接受代谢手术治疗的糖尿病患者中，在70 984患者年的随访期间有456例死亡；在38 853例接受常规减重治疗的糖尿病患者中，在170 933患者年的随访期间有2939例死亡。10年期间的需治疗人数（NNT）为8.4 (95％CI：7.8～9.1)，表明在10年的时间内，代谢手术每治疗8例糖尿病患者可避免1例死亡；20年期间的NNT为5.3(95％CI：4.9～5.8)，表明在20年的时间内，代谢手术每治疗5例糖尿病患者可避免1例死亡。与常规减重治疗组相比，代谢手术组糖尿病患者的中位预期寿命大约延长了9.3年(95％CI：7.1～11.8)。

图2.糖尿病的患者代谢手术治疗组与常规减重治疗组的累积死亡率比较

基线为非糖尿病患者的治疗效果较小(HR＝0.704，95％CI：0.588～0.843， P＜0.0001），对应的平均预期寿命延长为5.1年(95％CI：2.0～9.3）。非糖尿病患者的NNT高于糖尿病患者，10年期间的NNT为29.8 (95％CI：21.2～56.8)，20年期间的NNT为19.0(95％CI：13.4～36.3)。当比较基于糖尿病状态的亚组时，亚组间存在显著的异质性(I2=95.7％，P＜0.0001)，这可以解释为，代谢手术给糖尿病患者带来的生存益处要明显大于非糖尿病患者。

代谢手术的术式不同，治疗效果无差异

在23 450例接受Roux-en-Y胃旁路手术的患者中，有546例患者在216 413患者年的随访中死亡；26 554例接受常规肥胖治疗对照组中，有1070例患者在18 593患者年的随访期间死亡(HR＝0.430，95％CI：0.387～0.478，P＜0.0001)。

在7373例接受袖状胃切除术的患者中，有59例患者在38 531患者年的随访中死亡；14 097例接受常规肥胖治疗对照组中，有209例患者在58 559患者年的随访期间死亡(HR＝0.475，95％CI：0.354～0.639，P＜0.0001)。

在4815例接受可调节胃束带术的患者中，有96例患者在34 369患者年的随访中死亡；在12 407例接受常规肥胖治疗的对照组中，有454例患者在82 038患者年的随访期间死亡(HR＝0.500，95％CI：0.401～0.624，P＜0.0001)。

结果显示，这三种手术方式的治疗效果没有差异（I2＝3.4％，P＝0.36）。

对于全球糖尿病患者，代谢手术的使用率每增加1.0％，可增加510万生命年

全球约有1.84亿人患有严重肥胖症，但在符合手术标准的成年人中，接受代谢手术的仍不到1％。该文作者指出，从该分析及以往已发表的数据来看，符合代谢手术标准的患者中大概有30％术前患有糖尿病(即5520万成年人)，这与已公布的严重肥胖合并糖尿病患病率的估计一致。在此基础上，糖尿病患者的代谢手术每增加1.0％，将增加5 133 600的生命年，而在非糖尿病患者中将增加6 568 800的生命年。

代谢手术对糖尿病患者获益大，如何开展代谢手术？

其实在2020 CDS新版指南[3]新增章节“2型糖尿病的体重管理”中也推荐“肥胖的成人T2DM患者尽量采用生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗”。

手术适应证：手术年龄在18～60 岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的T2DM［糖化血红蛋白（HbA1c）＞7.0％］或伴发疾病，并符合以下条件可考虑代谢手术治疗。

可选适应证：BMI≥32.5kg/㎡，有或无合并症的T2DM，可行代谢手术。

慎选适应证：27.5kg/㎡≤BMI＜32.5kg/㎡ 且有T2DM，尤其存在其他心血管风险因素时，可慎重选择代谢手术。

暂不推荐：BMI≤27.5kg/㎡，暂不推荐手术治疗。25.0kg/㎡≤BMI＜27.5kg/㎡的T2DM患者，合并有中心型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm），且至少有高甘油三酯、高低密度脂蛋白胆固醇、高血压中的2项代谢综合征组分，手术可在患者知情同意下，严格按研究方案进行。

手术术式：代谢手术常用手术方式包括腹腔镜下胃袖状切除术、腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术。

疗效判定：术后仅用生活方式治疗可使 HbA1c≤6.5％、空腹血糖≤5.6mmol/L，可视为T2DM缓解。

研究总结

综上，这项研究的结果表明，代谢手术可显著降低成人重度肥胖患者的全因死亡率，并延长预期寿命。与没有糖尿病的肥胖患者相比，有糖尿病的肥胖患者更能获得明显的生存益处。因此该作者建议，临床医生在治疗伴有肥胖的T2DM患者时应该毫不犹豫地考虑代谢手术。

参考文献：

1.Geltrude Mingrone,Simona Panunzi,Andrea De Gaetano,et al. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet.2021 Jan 23;397(10271):293-304.

2.Nicholas L Syn, David E Cummings, Louis Z Wang, et al. Association of metabolic–bariatric surgery with long-term survival in adults with and without diabetes: a one-stage meta-analysis of matched cohort and prospective controlled studies with 174772 participants. Lancet. 2021 May 6:S0140-6736(21)00591-2.

3.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）