老年糖尿病的新机遇

编者按：随着老龄化进程的加剧，我国老年糖尿病的防治面临着前所未有的挑战。在第七届老年骨质疏松与糖尿病会议上，解放军总医院田慧教授以临床经典病例分享为切入点，针对老年糖尿病的常见临床问题，就当前老年糖尿病管理所面临的新机遇和挑战做了全面解析。

2型糖尿病发展模式带来的新挑战

纵观我国2型糖尿病发展模式，老年2型糖尿病流行现状不容乐观。具有全国代表性的TIDE研究显示，老年人群中3/4以上存在糖代谢异常。其中，老年糖尿病患病率高达30.0%，糖尿病前期患病率为47.7%，糖耐量正常者比例仅有22.3%。已有国内外研究提示，老年人群中糖尿病的高发年龄是65~79岁。在这种情况下，随着我国老龄化进程的加剧，未来30年必将进入糖尿病高发时期，需密切关注。

图1. 老年糖尿病防控形势不容乐观

降糖药物提供新格局、新机遇

随着研究的不断深入，人们对于糖尿病的认识不断加深，降糖药物近40年也不断快速发展。多年来，人们始终在探寻有效、安全的降糖药物，希望不仅能够长期稳定控制血糖，还能不损伤脏器，实现脏器保护，改善糖尿病并发症。近20年，糖尿病新药相关心血管结局研究不断出彩，为糖尿病治疗提供了新格局。

回顾降糖药物发展的百年历程，既往降糖药物应用晚、降糖起始点的血糖高、主要应用胰岛素/胰岛素促泌剂、预防低血糖比降糖更重要的旧格局已经改变。降糖药物启用早、降糖起始血糖水平不很高、有效控糖更重要且更加注重脏器保护及并发症防治的新格局已然来临。多种新型降糖药的出现，无疑为糖尿病尤其是老年糖尿病的治疗提供了更多选择。加之国家大健康管理、医保政策的变化，老年糖尿病的管理迎来了新机遇。

图2. 降糖药物发展提供新格局

老年糖尿病管理——以自身特点为基础，抓住机遇与挑战

老年人群受遗传、社会环境、个人生活经历、医疗保障理念和条件等诸多影响，个体差异很大。疾病种类、治疗模式和控制水平也存在较大差异，生活质量和预期寿命的差距也不容忽视。这是老年糖尿病患者的总体特征。此外，老年糖尿病多不是孤立的代谢异常，早防、早治、综合管理心脑血管代谢危险因素、控制糖代谢异常和衰老加剧的负面影响、减缓老化进程是目的，个体化选择治疗目标、简化治疗方法、优化治疗结局则是良策。

我国老年糖尿病约95%为2型糖尿病，会历经一个较长的发展过程。加之还有近半数的糖尿病前期（糖调节受损）人群，从“治未病”的策略上讲，需关注三级预防原则，从发病开始管理和延缓病程进展，力争不受糖尿病之害。

图3. 2型糖尿病的三级预防

老年糖尿病的精准治疗需要建立在综合评估的基础上。对于老年糖尿病患者而言，年龄不应成为限制，综合评估才是关键。糖尿病控制状况、胰岛β细胞损伤程度、血糖控制的难易度、脏器功能的承受能力、严格控制血糖的获益与风险均是评估要点，ABCDE评估则是其重要内容。特别强调的是，老年糖尿病患者处于不同的糖尿病发展阶段，胰岛功能的损伤程度差别较大，临床为患者制定管理计划时我们有必要关注对胰岛功能的相关评价。

图4. 老年糖尿病要做好综合评估

精准治疗的实现需要在上述评估基础上进行个性化设置降糖目标，力争最优。

图5. 老年糖尿病个体化血糖控制标准

总的来说，老年糖尿病的全程管理要聚焦胰岛功能保护、血糖控制和并发症防治三大层面，提倡早预防、早诊断、早治疗、早达标的四早原则，注重健康生活方式的宣传和管理，早日改变“逆行救赎”的管理现状。临床实践中，针对老年糖尿病患者，我们需要始终坚持适时合理借助降糖药物的功效，不断改进用药策略，力争最优结局。