透过DKD，看“两筛-三防”体系在糖尿病并发症的全程防治

编者按：2021年5月5日，一场以“后新冠疫情时代的慢病管理——糖尿病和非糖尿病患者心血管风险和肾脏疾病管理中即时检验的价值”为主题的国际网络研讨会成功举办，四位国际知名专家分析了即时检验相关研究并介绍一线经验。其中，挪威奥斯陆大学医院Trond Jenssen教授担任主席并介绍“肾脏病悄无声息，故需积极筛查和监测”，德国慕尼黑亥姆霍兹中心Oliver Schnell教授报告了“心血管疾病预防和管理的脂质检测最新进展”，东南大学附属中大医院、东南大学糖尿病研究所孙子林教授代表中国专家介绍了糖尿病肾脏疾病（DKD）方面的筛查经验，哥伦比亚西蒙玻利瓦尔大学Gustavo Aroca Martinez教授分享了“用于拉丁美洲肾脏疾病筛查和监测的ACR即时检测”。《国际糖尿病》撷取孙子林教授的报告精要，以飨读者。

研讨会掠影

DKD发生率持续增长，防治迫在眉睫

DKD是糖尿病的主要微血管并发症之一，也是终末期肾病（ESRD）的重要原因。数据显示，高达40%的1型糖尿病（T1DM）患者出现大量蛋白尿，病程超过10年的T1DM患者中高达75%进展为ESRD[1]。20%~25%的2型糖尿病（T2DM）患者在10年内进展出现微量白蛋白尿[2]。

随着我国成人T2DM患者基数增加，DKD患病率也水涨船高。2010~2015年我国三级医院3530万例住院患者病因分析显示，从2011年开始，住院患者中糖尿病相关慢性肾脏病（CKD）比例超过慢性肾小球肾炎，且二者差距呈逐年扩大趋势（图1）[3]。在一般人群中，研究者也得到了同样的结果。这提示，糖尿病相关肾病已超过慢性肾小球肾炎成为我国CKD的主因。

图1. 2010~2015年我国住院患者中糖尿病和肾小球肾炎相关CKD的流行趋势

一项荟萃分析共纳入30个普通/高危心血管人群队列及12个CKD队列（n=1 024 977，其中糖尿病128 505例），平均随访8.5年，共发生75 306例死亡。其结果显示，DKD可使死亡风险增加1.2~1.9倍[4]。不可避免地，DKD大幅增加了医疗负担。如此背景下，DKD的防治显得尤为重要，如何关口前移、全程防治DKD是临床医生和学者们孜孜不倦探索的重要课题。

“两筛-三防”全程规范DKD的防治

01

一级预防&糖尿病及高危因素筛查：多因素强化干预

T2DM患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。随着血糖、血压、血脂等水平升高及体重增加，T2DM并发症的发生风险、发展速度及其危害将显著增加。因此，应针对T2DM患者采用科学、合理、基于循证的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。其中，降糖治疗又包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。

T2DM理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异，详见表1[5]。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。

表1. T2DM理想的综合控制目标

02

二级预防&筛查糖尿病并发症：阻断发病机制

通常情况下，糖尿病并发症早期无明显症状，是造成死亡、残疾和高成本的主要原因。其患病率达5%~60%。幸而，通过健康教育、早期筛查、生活方式改变等综合干预可在一定程度上预防其发生发展。其中，ACR是糖尿病并发症DKD的最佳预测因子。

2018年，中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会发布《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识》[6]。该共识紧跟前沿进展，既有公卫特色，强调以“三级预防”为基础的并发症防治理念，又具临床意义，尊重循证证据的前提下充分结合了国内临床实践。共识推荐的筛查项目与随访频率见表2。

表2. 糖尿病微血管并发症的筛查项目与随访频率

03

三级预防：多学科团队通力协作

综合医院、社区卫生服务中心共同参与管理，构建“两筛-三防”体系（图2），上下联动、各司其职，以降低糖尿病并发症致死致残率，改善患者生活质量。

图2. 综合医院-社区卫生服务中心构建“两筛-三防”体系

实战经验：DRSOP&江苏模式成果显著

在国内开展的糖网筛查防治项目中，中国糖网筛防工程（DRSOP）覆盖了全国28个省600多家医院，其中近200家综合性医院，100多万例患者。调查数据显示，中国糖尿病患者的糖网患病率达34%，其中严重病变者超过10%。

由江苏省卫健委基层卫生处主办、江苏省基本卫生公共卫生服务技术指导中心承办的江苏省基本公共卫生服务创新项目——标准化糖尿病并发症筛查工作站成绩斐然。目前，江苏省社区医院糖尿病并发症筛查站已经超过150个，实现全面覆盖（表3）。

表3. 社区医院糖尿病并发症筛查站筛查项目及频次

结语

在分级诊疗背景下，糖尿病管理的江苏模式——基于糖尿病及并发症筛查的糖尿病分级管理为患者带来了很多便利有效的防治措施，在糖尿病防治工作中留下浓墨重彩的一笔。“两筛（筛查糖尿病和并发症）-三防（糖尿病三级预防）”体系强调了“以糖尿病并发症为中心”，尊重糖尿病及并发症发生发展的规律，以终为始地规范糖尿病并发症的防治。

参考文献

1. Krolewski AS, et al. Am J Med. 1985; 78(5): 785-794.

2. US Renal Data System 2019 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2019 Oct 31: S0272-6386(19)31008-X.

3. Zhang L, et al. N Engl J Med. 2016; 375(9): 905-906.

4. Fox CS, et al. Lancet. 2012; 380(9854): 1662-1673.

5. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版). 中华糖尿病杂志. 2018; 10(01): 4-67.

6. 基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识. 中国医学前沿杂志(电子版). 2018; 10(02): 17-25.