Y征：膝关节镜下前内侧入路的新标志

Y征：膝关节镜下前内侧入路的新标志

By Gordan Gulan From Croatia

良好的入囗位置对于成功手术至关重要。根据我们的经验，前外侧入囗位置相当容易确定，因为在大多数患者中有清晰可见的标志，即外侧“软点”（就在髌腱的外侧）。但是对于新手确定前内侧入囗的位置就较为困难，因为缺少显著的体表标志，特别是当关节内被注满了水或者患者非常肥胖的时候。前内侧入囗是主要的工作入囗，位置选择不正确，将给后续的操作带来巨大的麻烦。

使用记号笔绘制出髌骨内侧缘，髌腱内侧缘，以及胫骨平台内侧缘。

以标准方式在A区制作一个高前外侧入口，并将关节镜引入膝关节。

关节镜检查显示膝关节前内侧区域有一个皮肤静脉连接，在所有患者中通常有两条静脉，或者少数只有一条静脉。用手术笔标记最靠近髌腱内侧缘的静脉连接或单静脉，用无菌手术尺测量距髌腱内侧缘和胫骨平台内缘的最短距离。之后，在关节镜下直接观察下，将18号针头置入前内侧入囗的最佳位置。评估代表最佳前内侧门入囗位置和静脉连接或静脉曲线的位置关系。

70%的患者（49例）在前内侧软点区有两支静脉连接，30%的患者（21例）有一支静脉向胫骨呈弧形凸起。标记的静脉连接或静脉曲线的最短距离为距髌腱内侧缘2cm±0.3cm（范围1.8-2.5cm），距胫骨内侧平台可触缘1cm±0.1cm（范1-1.5cm）。在单静脉的情况下，我们观察到曲线的位置对应于双静脉患者的静脉连接位置。在静脉连接的情况下，由关节镜照明形成的圆圈显示它类似于倒字母Y，这就是为什么它因此被命名为“Y征”。

在所有的病人中，当针头在静脉连接处的远端和内侧，或者在单静脉病人的静脉曲线上，针头在关节内就位于半月板的正上方，而不会损伤骨头或关节面。

在40%的患者（28名患者）中，针的位置稍微被纠正（稍微在内侧或外侧重新定位），以获得关节内的最佳位置。纠正在关节镜下进行。

在我们的研究组中，我们发现在前内侧入囗区域，所有患者都很容易看到皮肤静脉连接或有明显曲线的单一静脉。无论出现哪种情况，它们的位置相对于髌腱和胫骨内侧髁的内侧边界都是相当恒定的，膝关节fexion在70°到80°之间。

文献中很好地描述了前内侧入囗的定位技术，使用关节镜将入囗直接置于视野下，同时触碰所需的前内侧入口部位。一旦找到所需的位置，就应该引入针头来验证位置。然而，我们观察到，初学者经常在定位这个问题上挣扎，即使在成功地触碰到软点之后。我们注意到，在确定最佳前内侧定位点之前，受训者通常会用针头多次击中骨头、半月板或软骨，可能对结构，特别是软骨造成损伤。

我们发现“Y”征与触诊相结合的使用，作为针前内直视术中探针放置的新标志，是非常有益的入口位置。事实上，当针头插入“Y”征（静脉连接或静脉曲度）中心附近时，100%的病例在第一次尝试时将针头置于关节内，而不损伤关节内结构，这一点非常重要。在40%的病例中，关节内病变只需轻微的位置调整，这是在关节镜直视下完成的，不会对软骨或骨骼造成任何后续损伤。当将前内侧入囗定位在“Y”标志的内侧面和下方作为标志时，我们发现前内侧入囗的水平位置比文献报道的距离髌韧带内侧边缘稍远（2比1厘米）。这对初学者也有帮助，因为在这种情况下，手术器械的手柄彼此相距较远，这有助于应用关节镜的三角测量原理以及随后在关节内的方位。