斜角肌入路臂丛神经阻滞

导言

1885年，威廉·斯图尔特·霍尔斯特德在纽约市罗斯福医院完成了第一次臂丛神经阻滞。1902年，乔治华盛顿克里尔描述了一种“开放的方法”来暴露（腋窝）神经丛，从而促进可卡因的直接应用。由于需要手术暴露臂丛神经导致这项技术的临床应用有限。

这种情况在20世纪初发生了变化，当时经皮进入臂丛神经被首次描述。1925年，July Etienne1报道了在环甲膜水平的胸锁乳突肌外侧缘和斜方肌前缘中间插入一根针，在斜角肌周围区域进行一次注射，成功地阻断了臂丛神经。

这种方法很可能是第一种临床上有效应用的斜角肌间阻滞技术。1970年，Alon Winnie描述了第一种持续有效且技术上适用的经皮臂丛神经阻滞入路。这项技术包括在环状软骨水平触诊斜角肌沟，在前、中斜角肌之间注射局部麻醉剂。维尼法经过多年的改进，包括对神经周围导管放置等技术的微小改进。然而，这种方法的成功和广泛采用的斜角肌间臂丛神经阻滞作为“上肢单侧脊柱麻醉”，应该只归功于阿隆·维尼。

最近，随着超声引导技术的引入，局部麻醉剂用量的减少，可以进一步改善和改善阻滞的一致性（见超声引导下的斜角肌间臂丛神经阻滞）。

适应症

肩关节和肱骨近端手术以及锁骨外侧三分之二的手术均采用斜角肌间阻滞。斜角肌间阻滞也可用于手臂或前臂的手术，但这种技术对下干不完全阻滞的发生率较高，可能对尺神经分布造成不充分的镇痛作用。病人的位置和舒适度，外科医生的偏好，以及手术的持续时间可能需要使用全身麻醉剂。为了延长术后镇痛时间，可插入一根椎间导管。

禁忌症

绝对禁忌症包括病人拒绝，局部感染，抗凝病人的活动性出血，以及证明局部麻醉剂过敏。相关禁忌症包括慢性阻塞性气道疾病、对侧膈神经或喉返神经轻瘫、既往患臂神经功能缺损。

解剖

神经丛由第五至第八颈神经腹支和第一胸神经腹支的大部分组成。此外，第四颈神经和第二胸神经也可能有少量贡献。臂丛神经的神经元件从斜角肌间沟到终末神经的终末有多种复杂的相互联系。然而，这些根在成为外周神经的过程中发生的大多数情况对从业者来说并不是临床上必不可少的信息。

然而，神经干的空间排列（上、中、下）和对神经刺激运动反应的解释是非常重要的。臂丛神经供应除肩部头侧皮肤部分外的所有运动和大部分感觉功能。这些神经由锁骨上神经支配，起源于颈浅神经丛的下部（C3-4），这些神经向锁骨上方的肩部、前方的第一，第二肋间空间、该区域的颈后三角和上胸部以及肩部尖端提供感觉。

只有三条臂丛神经支配肩部。其中最近的是上臂外侧皮神经，是支配肩部外侧和三角肌上覆皮肤的腋神经分支。上臂内侧由臂内侧皮神经和肋间臂皮神经共同支配。在肱二头肌上方的手臂前部，皮肤由前臂内侧皮神经支配。

这些神经的相对贡献是不恒定的，来自肌皮神经的供应可能非常小或完全缺失。在前面，腋神经和肩胛上神经为关节囊和盂肱关节提供大部分神经供应。在某些情况下，肌皮神经可以支配关节的前上半部分。另外，前囊可由肩胛下神经或臂丛后索提供。

最主要的贡献来自肩胛上神经的两个分支，一个分支供应肩锁关节，向前一直延伸到喙突和喙肩胛韧带，另一个分支到达关节的后部。导致关节这一区域的其他神经支配是腋神经和肌皮神经。后方，主要神经是肩胛上神经支配上部和腋神经支配下部。下方，前部主要由腋神经供应，后部由腋神经和肩胛上神经的下分支共同供应。

体表标志

下面的表面解剖标志对于识别斜角肌间沟非常重要：

胸锁乳突肌胸骨头

胸锁乳突肌锁骨头

环状软骨上缘

锁骨



颈平面臂丛神经阻滞的方法与技巧

使用神经刺激器治疗臂丛神经间阻滞有几种方法。在这一章中，我们描述了经典的（Winnie）技术和常见的改良，包括低位斜角肌间沟法。

经典技术（维尼）

维尼的经典入路是在第六颈椎水平进行的。温妮最初使用的是一种感觉异常技术；然而，大多数医生最终采用了神经刺激。

1.病人被放置在半躺或仰卧位，头部从转向侧面，以进行阻滞。

2.病人被要求稍微抬高头部，使胸锁乳突肌锁骨头突出。

3.非支配手的食指和中指直接放在胸锁乳突肌外侧缘的后面。病人被要求放松，这样触诊的手指可以在肌肉的内侧移动，最后确定前斜角肌的肌腹部。

4.然后触诊的手指横向滚动过前斜角肌的腹部，直到落入斜角肌间沟（由前斜角肌和后斜角肌形成）。

5.当两个手指都在斜角肌间沟中时，一个1.5英寸，22G的短斜角针垂直进针，插入手指之间的C6水平面。

6.获得运动反应后，进行回抽以排除血管内或鞘内放置。在密切监测患者是否有局部麻醉毒性或蛛网膜下腔注射的迹象时，缓慢注射15-20毫升局部麻醉剂。

在维尼最初的描述中，针头缓慢前进，直到感觉异常或遇到横突为止。

因为刺激肩胛上神经的内、外间隙可能导致肩关节感觉异常，所以应寻求低于肩关节水平的感觉异常。

如果接触到骨头而没有产生感觉异常，这很可能是横突，针应该在前面一毫米一毫米地轻轻“走”，直到感觉异常或运动反应被诱发。

据报道，该技术的并发症包括全脊髓麻醉、硬膜外麻醉、颈脊髓注射导致截瘫以及椎动脉注射。这些并发症更可能发生在经典技术，而不是改良技术，因为针是垂直指向脊髓。虽然是一种罕见的并发症，气胸也可能发生。这项技术不太适合放置椎间导管。