儿童移位性桡骨颈骨折-富有挑战的儿骨治疗

经皮克氏针与弹性稳定髓内钉治疗儿童移位性桡骨颈骨折

背景

儿童桡骨颈骨折的治疗因移位、成角和骨骼成熟度的不同而不同。一般认为移位的桡骨颈骨折（JudetⅢ型和Ⅳ型骨折）的角度超过30°时应手术治疗。Judet III型和IV型骨折有多种治疗方法，包括1.经皮穿刺克氏针复位固定、2.弹性稳定髓内钉（ESIN）、3.切开复位加或不加内固定。在这项回顾性研究中，我们比较了儿童移位性桡骨颈骨折髓内钉固定与经皮克氏针的临床和影像学结果以及并发症。

结论

在这项研究中，对经皮穿刺克氏针固定和ESIN技术治疗的受试者之间的临床结果（用MEPS评估）和放射学结果是进行了比较；而ESIN技术在屈曲、伸展和旋前方面表现出更高的ROM。因为较高的ROM值和无并发症的情况，ESIN技术似乎是理想的方法。

介绍

儿童桡骨颈骨折的治疗因移位、成角和骨骼成熟度的不同而不同。大多数骨折是无移位或微小移位的（JudetⅠ型和Ⅱ型骨折），可以通过闭合复位和石膏治疗，效果良好。然而，有一个普遍的共识是，移位的桡骨颈骨折超过30°的角度（JudetIII和IV型骨折）应该手术治疗。Judet III型和IV型骨折有几种治疗方法，包括经皮穿刺克氏针复位、弹性稳定髓内钉（ESIN）和切开复位加或不加内固定。尽管切开复位是过去常用的一种治疗方法，但现在它被用于粉碎性骨折和闭合复位失败的病例。事实上，在文献中，与闭合复位相比，切开复位术后并发症的发生率更高，尤其是缺血性坏死（19 vs.5%）；骨骺过早融合（50 vs.5%）和异位骨化（25 vs.4%）。

桡骨近端骨骺主要由骨膜血管从远端向近端供应，骨折本身或切开复位所需的软组织剥离可能干扰血液供应，导致桡骨头缺血性坏死或骨骺闭合。由Metaizeau等人提出的ESIN技术。包括在桡骨的髓腔内插入一根髓内钉，并将其向近端推送，直到骨骺的下方，然后将其抬起。这使得囊外髓内闭合复位和微创内固定并保留软组织附着体。本研究是一项回顾性分析，比较了连续队列中移位的桡骨颈骨折儿童髓内钉扎与经皮克氏针固定的临床和影像学结果及并发症。

外科技术

手术方法的选择（经皮穿刺克氏针固定或弹性髓内钉固定）取决于外科医生的能力和偏好。只有一种情况下需要切开复位，无法与手法闭合复位。在这些病例中，术中发现软组织坎顿，这在手术中阻碍了复位，并且通过小切口进行开放复位，在髓内克氏针的帮助下提供了稳定。在全身麻醉下，我们首先尝试使用C臂，通过纵向牵引和肘部伸直的内翻应力来复位移位骨折块。正确技巧，可以避免暴力操作，保护骨骺。

弹性稳定髓内钉

一根克氏针在尖端呈30-45°弯曲。根据孩子的年龄，使用的直径为1.2-2.0毫米。用C臂识别桡骨远端骨骺，并在桡骨远端干骺端作0.5cm桡后皮肤纵切口。解剖时注意不要损伤桡神经皮支。使用Pfriem型套管针暴露外侧皮质并穿孔，将弯曲的弹性针插入并向头侧推压，直到到达移位的骨骺下方。在这一步，髓内针被轻轻推压，使之固定于骨骺内，并使骨骺向上抬起。为了减少剩余的桡侧移位，克氏针旋转180度，使尖端指向尺骨，从而迫使骨折块向内侧移动，有助于关节内桡骨头的解剖复位。折弯针尾，缝合皮肤。如果复位仍不满意，根据Bohler的建议，从外侧通过骨折经皮插入一根克氏针，并用作杠杆臂以复位骨折。有的时候Metaizeau和Bohler技术要结合起来应用。

病例展示

病例一

a.桡骨头颈骨折JudetⅢ

b.ESIN接骨术，术后X线片。

c.取钉后3个月的X光片，显示良好的对线。

病例二

ab：一名9岁女孩的桡骨颈骨折为JudetⅢ。

cd：髓内钉固定骨折复位术后的X线照片。

ef：治疗一年后的放射学结果。

病例三

ab：一名10岁男童因IVa级骨折合并肘关节后脱位的X线照片。

cd：术后放射学检查，闭合复位失败后切开复位骨折。

ef：术后1年进行放射学检查，显示桡骨头缺血性坏死。

病例四

这是一个12岁的男孩，IVa级骨折。

闭合复位弹性髓内钉固定。

两年后复查骨折愈合良好。

经皮穿刺克氏针固定

根据患者年龄，使用1.4至1.6毫米的克氏针。从桡骨头自近端向远端经皮穿入克氏针，克氏针从外侧穿入皮肤，向内穿入骨折周围。在这一过程中，必须小心避免克氏针穿透断裂部位。在Kapandji桡骨远端骨折治疗技术中，以插入的克氏针为杠杆，对桡骨颈骨折进行复位，并用C臂确认复位。复位后，克氏针钻入对侧皮质。

病例一

这是一个八岁的小男孩Judet Ⅳb型桡骨颈骨折。

撬拔复位克氏针固定。

三年后复查愈合良好。

病例二

骨折类型JudetⅢ型。桡骨颈骨折成角60°，经过撬拔复位，术中检查稳定，没有留克氏针固定。

病例三

骨折类型JudetIVa级桡骨颈骨折成角80°，同时还伴有5mm的水平移位。经过撬拔复位，术中检查稳定，没有留克氏针固定。术后六个月复查愈合良好。

病例四

这个病例留有克氏针临时固定。拔针前主被动旋转活动部分受限。

病例五

这是一个十岁的小男孩Judet 3型桡骨颈骨折。采用切开复位，克氏针固定。一年后复查骨不连。

骨不连

儿童桡骨颈骨折发生骨不连的概率其实是很低的。但是一旦发生就是灾难性的结果，一般认为它和成角的度数有关，以及和切开复位有关。三型和四型骨折同时做了切开复位固定，理论上讲发生骨不连的概率会急剧上升。

讨论

我们同意大多数作者的建议，他们建议保守治疗角度小于30°的骨折（Judet I型和II型骨折），并建议手术角度大于30°的骨折（Judet III型和IV型骨折）。 Judet III和IV型骨折有几种治疗方法，包括：经皮克氏针固定，Metaizeau等人提出的ESIN技术以及有或没有内固定的切开复位。 文献中广泛报道，切开复位会导致不良的预后，不是复位的一线选择。实际上，切开复位后的缺血坏死，近端滑膜炎，异位骨化，感染，骨骺早闭和ROM丢失的发生率远比闭合复位后高。 因此，为了避免与切开复位相关的并发症，已经开发了经皮闭合复位的方法。 但是，闭合的方法有时无法复位某些桡骨颈骨折，特别是严重移位的骨折，需要进行切开复位。在骨折粉碎，在头与颈之间嵌入关节囊或环状韧带，完全移位以及骨折脱位的情况下，切开复位是不可避免的。

近几十年来，人们提出了新的治疗方法来治疗这些难治的严重移位骨折。Metaizeau等人描述的髓内固定技术。1980年，通过保留侧骨膜和骨骺血管供应，结合防止愈合期间移位的内固定，实现了可接受的间接复位。1993年，他进一步发展了这种方法，利用弹性稳定髓内钉复位和固定移位的桡骨颈骨折。

有几位作者报告了使用这种技术的良好结果；然而，我们知道文献中没有先前的研究报告比较了髓内和经皮穿刺技术后的临床和放射结果以及并发症。在这项研究中，经皮穿刺钉扎或ESIN技术治疗的受试者之间的临床结果、MEPS评估和放射线排列是可比较的。ROM评估显示ESIN技术治疗的受试者屈伸和旋前度较高。无患者出现骨不连、缺血性坏死、感染、关节周围骨化、桡尺关节骨化、神经损伤或过早闭合。唯一观察到的“轻微”并发症是3例桡骨头无症状性增大，仅在经皮穿刺组报道。在我们的研究中，只有一个病例需要切开复位，因为环状韧带的插入阻碍了充分的复位。我们的研究结果与克利彻等人的类似研究一致。使用MEPS评分，报告82%的病例有良好结果，5%的病例有良好结果。这是第一项比较两种不同的闭合复位固定方法治疗儿童移位性桡骨颈骨折的研究。总之，两种方法均取得了良好的临床和放射学效果，并发症少。然而，根据目前的研究结果，ESIN技术似乎是首选的方法。