三头肌反折肘蒂入路治疗肱骨髁间骨折

Surgical management of intercondylar fractures of the humerus using triceps reflecting anconeus pedicle (TRAP) approach

By Amite Pankaj

From 印度全印医学科学研究所骨科部

Indian J Orthop. 2007

摘要

背景：

肱骨远端关节内骨折的手术固定需要充分的暴露。经鹰嘴入路是一种常用的入路。尺骨鹰嘴截骨术有潜在的并发症，与內固定突出/移位、截骨移位/骨不连和三头肌无力有关。三头肌反折肘蒂（TRAP）入路避免尺骨鹰嘴截骨术而不影响手术暴露。本文报告应用TRAP入路治疗移位肱骨远端关节内骨折的疗效。

材料和方法：

我们回顾了40例肱骨髁间骨折经TRAP入路内固定治疗的功能和影像学结果。男28例，女12例，平均年龄32±4.5岁。右肘27例，左肘13例。损伤机制为跌倒20例，车祸16例，直接损伤4例。

结果：

随访至少12个月（平均18±4个月），35例（87.5%）三头肌力量良好。平均运动范围为118.4±7度（80°-130°）。平均愈合时间为3.2±1.6个月（2～6个月）。无三头肌断裂、植入失败、神经血管缺损或骨不连。两位病人因皮下隆起而需要移除植入物。

结论：

TRAP入路为肱骨髁间骨折的固定提供了良好的可视化效果，对肱三头肌力量及术后康复无明显不良影响，可避免尺骨鹰嘴医源性骨折及其并发症的发生。

正文

肱骨远端骨折的手术治疗在技术较为困难，通常并发症发生率较高。移位关节内骨折的首选治疗方法，肱骨远端髁间骨折采用切开复位内固定，肱骨远端关节面及肘关节需充分显露，以达到手术治疗肱骨远端双柱骨折的目的。经尺骨鹰嘴入路是最常用的手术入路。尺骨鹰嘴截骨术和其他伸肌机制破坏入路有风险和可能的并发症，如內固定突出/移位、截骨移位/骨不连和三头肌无力。

为了更好的在术中显露骨折块，产生了许多新的入路和他们的改良方法。从尺骨鹰嘴上游离下三头肌的手术入路有明显的缺点，即解剖范围更广、三头肌无力/功能障碍和术后康复延迟。对鹰嘴截骨术潜在并发症的关注促使一些作者推荐三头肌劈开入路或三头肌反折入路。

对于这些骨折类型，另一种暴露方式是通过后正中切口保留伸肘装置的三头肌旁肱骨远端后入路，正如O'Driscoll等人所建议的那样，这种方法避免了截骨术，从肱骨后部和肌间隔上牵开三头肌和肘肌，并为切开复位和内固定提供足够的暴露。此外，该入路保留了肘肌的神经血管供应，肘肌是肘关节的一个动态稳定器。本研究的目的是确定三头肌反射肘蒂入路固定移位肱骨远端关节内骨折的功能结果。

材料和方法

2003年7月至2005年6月，60例肱骨髁间骨折采用三头肌反射肘蒂（TRAP）入路手术治疗。排除同侧或对侧上肢损伤或先前存在肌肉骨骼状况的患者。仅包括通过后路对内侧柱和外侧柱进行钢板固定的患者。本文报告40例患者，随访时间至少为12个月。

男性28例，女性12例。平均年龄为32岁（16-58岁）。右肘27例，左肘13例。损伤机制为跌倒20例，车祸16例，直接损伤4例。35名患者在12小时内到达急诊室，5名患者在受伤一周后就诊。5例患者出现尺神经损伤。只有T形髁或髁间骨折的患者，AO型C[17 C1，15 C2和8 C3]被纳入研究。4例严重移位骨折患者出现I级开放性伤口。

外科技术

所有手术均在全身麻醉下进行。将患者置于侧位，应用无菌止血带。我们使用TRAP方法暴露肘部，如O'Driscoll等人所述。在尺骨鹰嘴尖的正后方，近侧约10厘米，远侧约8厘米做了一个直的后切口[图1]。

图1

TRAP入路皮肤切口

提起内侧和外侧皮瓣暴露肱骨远端两侧的髁上嵴。尺神经最早出现在三头肌腱下的下部。肌间隔的远端被松解以增加尺神经的活动性。在进入屈曲旋前肌团后，对神经进行至少7cm的追踪。尺侧腕屈肌支保存完好。

从侧面看，皮瓣抬高，露出肘肌和尺侧腕伸肌之间的间隙[图2]。

图2

TRAP入路包括外侧改良Kocker入路和内侧三头肌反折入路。两种方法在肘肌尖端远侧会聚。

肘肌和尺侧腕伸肌之间的间隙

肘肌-三头肌皮瓣从远端附着物（鹰嘴尖5-7厘米）上分离，从肘外侧和尺骨近端分离，保留外侧副韧带复合体的完整性，包括环状韧带[图3]。

图3

肘肌-三头肌瓣从远端附着物上分离，反折到肱骨下端。

这很容易通过远端解剖和近端剥离来完成。切开后关节囊，在肱三头肌和肱骨后方之间近侧进行解剖。肱骨后段肱三头肌深头的纤维被锐性和钝性的剥离。

首先复位关节内成分，然后复位髁块，用1.6或2.0毫米克氏针暂时固定在内侧和外侧柱上[图4]。3.5毫米重建板塑形，以适应有关的柱。两个柱子都是沿着后表面置板[图5]。10例患者用髂嵴皮质松质骨移植填补骨间隙。

图4

骨折清晰可见，鹰嘴完整有助于重建肱骨远端。

图5

用3.5mm重建板在背侧表面固定两柱

从内上髁或外上髁穿过内柱和外柱的长螺钉提供了额外的固定。注意确保重建的肱骨髁不会缩小滑车，完整的尺骨鹰嘴有助于重建关节面。术前有神经受累症状或有神经内突的患者，尺神经前移。

术中摄片以确定硬件的适当放置和骨解剖的重建后，肘关节通过一系列的运动来测试修复的稳定性，并指导术后康复的目标。三头肌用中断的2号编织聚酯缝合线重新连接，在鹰嘴区域用钻穿骨头的孔[图6]。在三头肌筋膜和皮下组织及皮肤上放置一个血液引流管。肘上Plaster Of Paris Slabs90°屈曲固定两周。

图6

肘关节X线片A）术前AP显示骨折，B）AP显示C）术后侧视显示骨折愈合。鹰嘴截骨术因其缺点而引人注目。

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讨论

三头肌劈开、三头肌反折和鹰嘴截骨术是成人肘关节最常见的后路手术方法。三头肌劈开或剥离的方法已经假定了一个对肌肉力量的负面影响的基础上，可能削弱再附着，直接肌肉损伤，导致纤维化和肌内神经分支损伤。在TRAP入路中，解剖位于神经内平面，因此避免肌肉损伤，导致纤维化和肌内神经分支损伤。

一般认为，后路手术入路可提供肱骨远端关节内的最佳暴露，鹰嘴截骨术是比较其他入路的金标准。然而，其缺点（延迟愈合或不愈合，突出内固定物等）导致了处理伸肌机制的其他途径。一些作者报告了与鹰嘴张力带布线相关的各种并发症。Macko等人20例患者中15例（75%）因突出的克氏针引起肘关节症状，4例（20%）因皮肤破裂引起肘关节症状。在对88例尺骨鹰嘴骨折的研究中，Horne等人报道称，66例（75%）患者因疼痛需要在一年内拔除金属丝，7%的患者出现骨不连。报道肱骨远端骨折手术固定中横向鹰嘴截骨不愈合率为30%。观察到27%的患者由于与钢丝和化脓性鹰嘴滑囊炎有关的症状而需要移除硬件。三头肌反折肘蒂入路可完全避免此类问题。

三头肌劈开入路、三头肌反折入路和鹰嘴截骨入路的关节面暴露中位数分别为35%、46%和57%。鹰嘴截骨的关节面暴露量大于三头肌劈开入路，但不明显大于三头肌反射入路。肘关节的极端屈曲允许肱骨大部分前关节面的可视化。即使粉碎性肱骨骨折三头肌反折肘蒂入路依然可以很好的完成手术。

在我们的研究中，87.5%的患者在12个月前恢复了正常的力量，而Askew等人报道尺骨鹰嘴截骨术或三头肌劈开术后三头肌力量丧失。

TRAP入路允许肱骨远端广泛暴露，包括髁上/髁间区。TRAP入路在治疗复杂肱骨骨折中具有足够的推广价值。关节重建和固定都可以在不造成尺骨鹰嘴骨折的情况下很容易地进行。修复很容易，而且足够坚固，可以快速康复。TRAP入路治疗肱骨髁间骨折后，肱三头肌无明显无力和功能障碍。

我们的研究有一些不足之处。我们手动测量肌肉力量，这可能暗示了主观偏见的可能性；对肌肉力量的客观测试本可以避免这种偏见。肘部创伤后退行性变的发生率可能随着时间的推移而增加，从而对肘功能产生负面影响，因此需要更长时间的随访。

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结论

三头肌反折肘蒂入路为肱骨髁间骨折的固定提供了良好的视觉效果，对三头肌的力量和术后康复没有不良影响，可避免尺骨鹰嘴医源性骨折及其并发症的发生。

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