经皮治疗舟状骨腰部或近端骨折

Percutaneous treatment for waist and proximal pole scaphoid fractures

By Antônio Lourenço Severo

From 巴西圣保罗大学圣保罗医院（HSVP）创伤研究所

摘要

目标

分析经皮腕舟骨腰段及近极骨折的固定技术，并对其结果进行论证。

方法

2005年1月至2015年4月进行的回顾性交叉队列研究，旨在确定固定时间、流行病学概况、功能水平、重返工作岗位和并发症。

结果

选择28例患者，平均随访8周。他们的平均年龄为30.5岁，男性患病率为25例（89.2%），优势侧和非优势侧之间没有差异。平均确诊时间4.16周，其中3例术前1年以上。最常见的损伤机制是伸出的手跌倒，22例（78.5%）。其中腰段骨折24例（85.8%），近端骨折4例（14.2%），移位7例（25%）。术后骨愈合26例（92.8%），平均7.5周。对于不愈合的病例，放射随访长达24周，需要新的手术干预。

结论

经皮固定是一种优秀的，可重复的技术，允许手腕早期活动，并发症率低，虽然它需要一个学习曲线。

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介绍

舟骨骨折是急诊中常见的损伤，占所有手部骨折的11%，占腕关节骨折的60%；舟骨表面80%被软骨覆盖，70%-80%的动脉供应由桡动脉分支提供，以逆行的方式进入背嵴。

15至40岁的年轻男子受影响最大；10岁以下的个人发病率较低。尺偏过伸性损伤是最常见的损伤机制。跌倒、车祸或与运动有关的事故是这种骨折的主要原因。

许多轻微移位的骨折在x线片上看不到，这些病例可能会出现骨不连的风险。在Wong和von Schroeder的研究中，在88例确诊为舟骨骨不连的患者中，5例患者(17%)在入院时没有显示骨折的确切x线片，即许多病例在急诊室没有确诊。

舟骨骨不连最常见的临床症状是腕关节活动受限。此外，还可以观察到解剖鼻烟盒（又名桡窝）区域和手腕背（主要是在运动过程中）存在疼痛和力量下降，非手术治疗的舟骨骨折的自然史显示，97%的患者在创伤后5年内发生创伤后关节炎的几率增加。无移位的舟骨腰部骨折经保守治疗后出现畸形愈合的几率约为5%-12%。经保守治疗的舟骨腰部骨折移位大于1毫米的骨折，畸形愈合率在45%到92%之间。

最后，近极骨折可能有最大的风险不愈合或缺血性坏死。对这一事实的解释是，供应近极的动脉在这种骨折中受到损伤，70%的循环是逆行的。因此，近极骨折的骨不连发生率达到90%。

然而，Vinnars等人、Bond等人和Dias等人指出，舟骨骨折的非手术治疗仅限于非脱位骨折，在长达12周内达到95%-100%的良好巩固。此外，同一作者警告说，包括9-12周的固定治疗并非没有并发症，尽管骨愈合水平良好。这段时间的固定会导致肌肉萎缩和力量下降，导致手腕关节僵硬程度增加，进而需要更长的康复时间。因此，Rettig和Kollias建议在非脱臼或轻微脱臼骨折的情况下进行更积极的治疗，特别是在运动员中。

微创技术可能会减少开放手术中观察到的动脉损伤，理论上会增加骨折愈合的机会。手术创伤的减少改善了这些患者的护理和康复，一些作者注意到，这些患者很快就会重返工作岗位。

本研究旨在分析经皮固定治疗腰舟骨近端骨折的方法，包括固定时间、流行病学特征（年龄、性别、侧位、创伤机制）、功能程度、并发症及重返工作岗位。

材料和方法

共分析28例患者，2005年1月至2015年4月共手术28只手腕，数量由丹特帕扎尼斯研究所流行病学与统计学实验室的样本量计算确定。纳入标准为：（1）分析变量的完整医学图表数据，（2） 足够的门诊随访和术前和术后影像学检查，（3）急性骨折（HerbertA型或B型）或假关节病（HerbertD1型伴纤维结合），（4）非脱位或脱位<2 mm，可使用影像增强器进行非手术复位，（5）对长期使用石膏不耐受。排除标准不符合上述纳入标准。

手术方法为：所有患者均行镇静、局部麻醉封闭。患者仰卧位，患肢置于透X线手术台，整个手术过程中使用图像增强器。如Folberg等人所述，采用加压螺钉经皮固定技术。

术后仅使用敷料，无石膏固定，允许早期负重活动。缝合线在14天后取出，患者参加10次物理治疗以获得活动范围。

术后根据疼痛、功能、活动度和力量，采用格林和奥布莱恩的改良功能标准对患者进行客观评估。

用SPSS v.1530软件对诊断时间和巩固时间进行分析，采用t检验，有5%的显著性。

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舟状骨腰段骨折经皮固定技术

病人被置于仰卧位，在透视下，手被过伸牵引。这个位置扩大了舟骨和大多角骨的间隔，改善了对舟骨远极的可接近性（图1A和B）。在大多数情况下，纵向牵引足以复位骨折（在单独牵引不足的情况下，可使用克氏针作为操纵杆将骨折碎片操纵至其原始位置）。一旦通过透视检查确认复位，最重要的步骤是确定导丝的入口点和螺钉的位置。这个入口点是舟状骨结节，它可以通过腕关节背身弯曲成90°，插入舟状多角骨关节的12-14号注射器针头定位。这根针头被撬入小多角骨，使舟骨的远端更为偏桡侧，有助于导丝的插入（图1C）。

图1

经皮腕舟骨腰段骨折的治疗。

A、 影像增强器相对于要手术的手的位置；

B，手腕过度伸展，以显示舟骨的入口点和真（纵向）轴；

C，手腕过度伸展时的克氏针入口点；

D，在侧视图上沿舟骨真实轴插入克氏针；

E，沿舟骨真轴插入克氏针，前后位和侧位视图；

F，沿舟骨真轴拧入螺钉。

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理想的起点距离舟状骨结节顶点约2毫米（以实现骨路径内的最大导丝长度）。一旦确定了方向和入口点，导针就被置入到关节中，这样碎片就不会在导丝通过过程中移动。引入导丝，并通过图像增强器连续评估其方向，以便将导丝送到近端（图1D和E）。如果导丝处于满意的位置，做一个大约0.5cm的纵向切口，用止血器探查，直到舟状骨结节。螺钉的长度由测深确定，短4–5 mm以获得正确的测量值。在少数情况下，可以使用第二根克氏针以避免碎片旋转。取下针头，用空心钻穿过导丝，距关节面约2 mm。压缩螺钉穿过导丝，并用图像增强器检查其末端位置。然后关闭切口（图1F）。

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舟骨腰部骨折1例临床分析

一名经过四周演化的患者在摔倒在地后，在解剖鼻烟盒触诊和沃森试验时出现疼痛。骨折平面在腕关节的前后和侧位片上看不到，仅在旋前斜位片上可见（图2A-C）。

图2

舟骨腰骨折临床病例分析。

A、腕关节前后位片；

B、腕关节侧位片；

C、腕关节旋前斜位片；

D、腕关节冠状位CT图像；

E、腕关节矢状位CT图像；

F、腕关节演化7周前后位片；

G、腕关节尺侧偏前后位片在演化七周时；H，完全伸展；

I，完全屈曲；

J，手术疤痕。

计算机断层扫描（CT）图像清楚显示骨折平面（图2D和E）。术后7周显示骨折愈合（图2F和G）。临床图像（图2H-J）。

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舟骨近端三分之一骨折的经皮固定技术

将患者置于仰卧位，手臂伸直放在手术台上。影像增强器垂直于手腕放置。为了导丝的通过，在将舟状骨的中心轴定位在前后视图上之后，手腕旋前并弯曲45度或更大，直到舟状两极进入直线（图3A）。

图3

经皮穿刺治疗近端骨折。

（A） （B）引入导丝；

（C）将背侧导丝从背侧穿过掌侧，使手腕弯曲，便于螺钉的放置；

（D）已定位导丝的侧位放射学图像；

（E）前后位放射学图像；

（F）近极钻孔；

（G）在侧位图像上从背侧到掌侧放置背侧螺钉；

（H）(I)在前后位图像和侧位图像上放置螺钉末端；

（J）包扎和弹性绷带。

然后通过皮肤上的一个小切口，向舟状骨顶点（仅被背侧关节囊和皮下组织覆盖，通常在其路径上没有肌腱或神经）方向，沿舟状骨月骨韧带桡侧1-2 mm将一根1 mm的导丝引入。12或14号针可用于帮助通过导线（图3B-E）。如果没有达到合适的位置，可以使用较粗的导线（例如1.5 mm）。引入空心钻头（图3F），并使用比测量长度短4-5mm的螺钉，因为生物力学研究表明，螺钉越小，固定效果越好。用图像增强器评估最终螺钉位置和骨折压缩（图3G-I）。术后仅使用敷料和弹性绷带（图3J）。

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舟骨近端三分之一骨折临床分析

一位在足球比赛中摔倒在地，经过三周进演化的病人，在解剖鼻烟盒触诊和沃森试验时出现疼痛。前后位片显示近极骨折平面（图4A），经磁共振成像（MRI；图4B）证实。手术采用经皮背侧入路固定；10周时，通过前后（图4C）和侧方（图4D）的放射学图像显示巩固。临床影像显示正常愈合，手腕屈伸正常（图4E-G）。

图4

近端舟状骨骨折临床病例；

A、腕关节前后位片；

B、磁共振成像；

C、腕关节前后位片，术后10周；

D、侧位片，术后10周；

E、腕背瘢痕；

F、腕关节屈曲；

G、腕关节伸直。

结果

这项研究包括28名患者，他们没有出现双侧骨折，平均随访8周（7-12周），直到骨折愈合得到证实。两例骨不连患者的随访时间均超过24周，需要进行新的手术治疗。

患者的平均年龄为30.5岁（范围：18-65岁）；观察到男性患病率（25[89.2%]，其中3名女性[10.8%]），优势侧患病率没有更高（图5）。诊断时间为4.16周（范围：1-8周；图6）；然而，在3例纤维愈合中，这一时间超过一年。损伤机制为跌倒后腕关节撑地22例（78.5%），运动中骨折5例（17.8%），交通事故1例（3.5%）。在全部骨折中，舟骨腰骨折24例（85.8%），近极骨折4例（14.2%），7例舟骨腰骨折脱位小于2 mm（25%，图7）

图5

性别和优势侧。

图6

诊断时间。

图7

骨折部位及骨折脱位。

术后平均7.5周，26例（92.8%）出现骨痂。这些病例表现为全方位运动，没有肌力丧失或残余疼痛的投诉。恢复工作的平均时间为7周，包括近端骨折患者。自雇专业人员平均复工5.75天，受雇从业人员平均复工28.84天。

两例未出现放射愈合者随访24周或更长时间。这些病例由于失去正常的运动范围、疼痛和压力强度不足而持续出现功能障碍。

在根据格林和奥布莱恩的功能标准对患者进行客观评估时，结果被认为是优秀的（92.8%）、良好的（0%）、一般的（0%）和差的（7.2%；图8）。

图8

Green和O'Brien的功能标准（来源：巴西RS Passo Fundo骨伤研究所）。

并发症，两名患者出现骨不连，一名舟状骨腰部骨折（图9）和一名近端骨折（图10）。舟状骨腰段骨折，由于加压螺钉的远侧螺纹间距不超过骨折平面的80%，观察到技术故障，因此无法获得稳定。在近端骨折的病例中，由于螺钉头没有完全插入近端而发生了技术故障；失去了稳定性，也没有实现愈合。

图9

腕舟骨骨折，显示骨不连。术后24周出现鼻烟窝疼痛。放射图像（A和B）显示骨不连。通过影像增强器（C–E）获得的图像显示了使用非结构髂骨移植和放置两条克氏针进行新的外科干预。在本例中，使用了volar方法。

图10

近端舟状骨骨折显示骨不连。术后24周出现鼻烟窝疼痛。X线（A和B）显示螺钉位置不良。断层图像（C和D）显示螺钉取出后不愈合。重新手术，显示舟状骨的开槽和带血管骨移植（E和F）。腕部尺侧偏曲（G）的前后位x线影像，克氏针固定舟骨。

讨论

舟骨骨折因其不同的类型和治疗方法而继续面临巨大的挑战。在本研究中，观察到流行病学参数与最近文献中观察到的相似。

根据本研究28例舟骨骨折，92.8%表现为放射学骨愈合，部分作者报道为经皮固定100%骨愈合。在本研究观察到的两例骨不连中，一例为舟骨腰部骨折，另一例为近端骨折，是由技术故障引起的。舟状骨腰段骨折，螺钉远侧螺距不超过骨折平面的80%。在另一个病例中，由于螺钉头没有完全插入近端，因此发生了技术故障；失去了稳定性，也没有实现巩固。本研究中观察到的92.8%的愈合率与Folberg等人和Brutus等人的结果一致，他们分别观察到93.7%和90%的固结率。

Vinnars等人、Bond等人和Dias等人等指出，舟骨骨折的非手术治疗仅限于非脱位骨折，在12周内达到95%-100%的良好巩固。此外，同一批作者警告说，尽管骨折愈合程度良好，但按医嘱固定9至12周的治疗并非没有并发症。这种固定时间会导致肌肉萎缩和力量下降，导致手腕关节僵硬程度增加，进而需要更长的康复时间。因此，Rettig和Kollias建议在非脱位或轻微脱位骨折的情况下进行更积极的治疗，特别是在运动员、高需求工人和固定不耐受患者中。Bond等人报道随机选择并经皮螺钉治疗的非脱位性舟状骨骨折患者的巩固时间比保守治疗固定的患者短（分别为7周和12周），恢复日常活动的时间也短（8周和15周，分别）。Inoue和Shionoya在他们对急性舟状骨骨折的回顾性分析中，至少随访6个月，显示经皮螺钉治疗的患者在6周和9周出现骨折愈合，在5.8周和10.2周早期恢复工作。目前的结果与文献中的结果相似，因为腰部骨折的平均愈合时间为7.65周，近端骨折的平均愈合时间为10.33周。

在康复方面，根据格林和奥布莱恩28的客观标准，本研究获得了良好的工作满意度和质量，优良率为92.8%，不良率为7.2%。根据Bond等人、Retting和Kollias、Inoue和Shionoya的研究，平均重返工作岗位时间为7周，包括近端极骨折患者。关于就业类型，自营职业者平均重返工作岗位时间为5.75天，受雇员工平均重返工作岗位时间为28.84天。

由于在目前的研究中没有使用石膏模型，因此仍然需要更多的比较术后时期之间的差异，例如在大多数研究中使用石膏模型。在保守治疗的患者和接受经皮手术的患者中，也有必要评估治疗和早期康复的财务影响。

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结论

加压螺钉经皮固定治疗腰舟骨近端骨折效果良好，是长期石膏固定的一种较好的替代方法。经皮固定被证明是治疗这些类型骨折的一种好方法；尽管学习曲线陡峭，但该方法是可重复的，允许腕关节早期活动，并发症率低，早期恢复工作，功能效果最佳。

中山骨科 止于至善

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