关节镜下胫骨平台骨折的治疗：外科技术

Arthroscopic management of tibial plateau fractures:Surgical technique

By G. Burdin

From Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2013)

介绍

胫骨平台骨折是关节软骨的损伤，撕裂会影响到膝关节近期及远期的功能。他们的外科手术治疗常常是非常富有挑战性的。如同其他的关节内骨折一样，治疗的目标包括了解剖复位，稳定的固定，早期活动，尽可能小的外科创伤。关节镜辅助下经皮固定最早在1980年代由Caspari和Jennings首先报道，并且迅速改善了Schatzker一型，二型三型骨折的治疗效果。与传统的切开复位内固定相比，关节镜辅助下固定，显著降低了并发症的发生率。

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骨折分型

软组织病变

骨膜

胫骨近端接受来自髓内网和骨膜网的血液供应（图2）。胫骨平台骨折破坏了髓内网的血液供应，但骨膜网完好无损。经皮固定技术保留骨膜网，而广泛开放的固定损伤胫骨近端血管，导致感染、坏死和不愈合等严重并发症的风险。

外科技术

基本设备

胫骨平台骨折不需要特殊的固定设备。常规膝关节镜检查所用的器械、韧带重建瞄准系统、一套与关节镜ACL重建相似的环钻和一个C臂机即可。

Schatzker 1、2、3型骨折（胫骨外侧平台）

设备安装、临床检查和病变的评估

病人处于仰卧位，在下肢根部放置一个支撑物，这样下肢活动不受限制，膝关节在手术过程中可以定位在内翻或外翻（图4）。

根据外科医生的喜好，腿可以弯曲放置在手术台上，也可以下垂。止血带放在下肢的根部。无菌止血带和U形无菌覆盖物经常被选择，以便于在需要时进入髂骨嵴进行骨移植取骨（图5）

在手术膝关节的一侧放置一个C臂机，以便进行前后和侧位成像。

仔细检查膝韧带，看冠状面是否松弛是至关重要的。

为关节镜建立一个前外侧孔，轻轻地将其引入关节。操作口使用传统的前内侧口。灌溉

生理盐水膝关节是通过重力或泵来实现的。泵的使用并不是必不可少的，有人批评它可能会增加间室综合征的风险。尽管如此，如果压力不高于50 mmHg，泵可促进关节灌洗。

手术从清除血肿开始，这是一个漫长而乏味的步骤。在超外侧位置的第三个端口可以用于引入套管，有助于排出血肿，降低关节压力过大的风险。当关节内视力足够时，可以使用刨吸刀帮助清除关节腔内的血块和小的骨碎片。仪器在端口中的位置可以根据需要进行切换。

一旦关节灌洗完成，将进行全面评估，以确定骨和软骨损伤，以及对半月板和韧带等其他结构的任何损伤。所有的发现都必须严格记录在手术报告中，因为病变的范围对预后有重要意义，并且可能需要以后的额外手术。很接近平台边缘，部分位于半月板下的骨折可能很难看到。在这种情况下，可以从外侧到内侧引入一个环来收缩半月板，如Carro所建议的（图6）。弯月面回缩钩也可用于此目的，但其尺寸往往存在问题。

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骨折复位

骨折特征为单纯劈裂（Schatzker 1型）。复位是相当容易实现的。外复位往往就可能成功。当膝关节内翻时，由关节囊和韧带施加的牵引力会抬高外侧骨块。此操作首先在透视引导下进行（图7）。

临时固定是用一根或两根克氏针实现的，理想情况下，克氏针应放置在关节表面下约1cm处，并可用于随后的固定。一个没有提升到关节表面水平的碎片可以用顶棒轻轻地推。或者，可以将一根针经皮插入骨折部位并用作杠杆，类似于复位Colles骨折的Kapandji技术。骨折复位使用球头钳完成临时固定（图8）。

当骨折复位仍然不可能时，一个细长的刮刀或触诊钩可以滑入关节腔内的骨折部位，并用于松动骨碎片。此操作必须在荧光透视指导下进行，以避免骨损伤恶化（图9）。

最后，将一根或两根克氏针插入骨折的平台，并将其用作提升碎片和纠正任何旋转的操纵杆，就可以获得复位位移。当碎片处于理想位置，克氏针平行于关节面插入以确保暂时固定。通过透视和关节镜检查评估复位质量。孤立性凹陷骨折（Schatzker type 3）。在透视和关节镜引导下，使用插入干骺端的工具提升软骨下骨（以及关节表面）。建议使用骨剥或弯曲的骨刀直接抬高。该器械可通过前外侧皮质窗或甚至骨折处引入，用于在凹陷处填塞松质骨碎片，操作应该十分小心谨慎，以避免位移恶化或穿透关节面进入关节腔（图10）。

在压缩骨折中心施加提升力是保证被压缩关节面良好复位的关键。为此，应使用韧带重建瞄准系统将导销插入凹陷的中间（图11）。

导针可以穿过患侧平台前皮质穿透骨头，以避免损伤健侧，并施加几乎垂直于关节表面的碎片提升力。或者，针可以通过健侧平台插入，以获得更大体积的松质骨，用于提升碎片。然而，这种替代技术会对健侧平台造成损伤，并使关节面朝更切向的方向升高，这可能需要一些操作来调整复位。

为了创造进入松质骨的前皮质窗口，可使用先前插入凹坑的导针。手动或使用电动工具将直径为10 mm的环钻引入凹坑下方2 cm处（图12）

切除松质骨核心，然后用直径8毫米的骨填塞物轻轻填充软骨下。如果可以使用空心骨填塞器或冲击器，则可以在导针就位的情况下提升碎片。否则，必须拆下导针，这会降低操纵的可靠性（图13）

在透视和关节镜引导下，抬升骨块应该非常轻柔。可能需要调整凹陷碎片边缘的复位量，并且可以使用抹刀来实现。

轻微过度矫正关节面凹陷，然后屈膝是可取的，以允许股骨髁塑形的关节面。使用一个或两个在接合面下方1 cm处引入的克氏针来实现临时稳定。应在前后和侧位透视图上评估克氏针位置（图14)。

使用钉板系统进行骨折固定。

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