老年人C7中心骶骨垂直线凹侧移位对退行性腰椎侧凸再发发展的影响

Impact of shift to the concave side of the C7-center sacral vertical line on de novo degenerative lumbar scoliosis progression in elderly volunteers

By Hiroki Ushirozako 弘树宇四郎

From 日本滨松大学医学院骨科

摘要

背景

退行性腰椎侧凸（DLS）是老年脊柱最常见的脊柱畸形之一。本研究旨在阐明先前存在的DLS进展的独立预测因子及其对健康相关生活质量（HRQOL）的影响。

方法

这项研究包括356名志愿者（127名男性和229名女性；平均年龄72.2岁；随访期4年），他们接受了肌肉骨骼检查。立位全脊柱x线测量包括DLS的Cobb角和C7骶骨中心垂直线（C7-CSVL；向DLS曲线凹侧移位为正值）。基线Cobb角≥10°表示先前存在的DLS，Cobb角恶化≥4°被认为是DLS进展。采用Oswestry残疾指数（ODI）进行HRQOL评定。将已有的DLS病例分为进展组和非进展组。

结果

在93例（26.1%）既往DLS患者中，23例（既往DLS进展组）出现DLS进展。既往进展组和非进展组C7 CSVLs平均值分别为10.5和-3.1mm（p<0.01）。C7-CSVL的最佳截止长度为5mm，具有较高的敏感性和特异性。多元logistic回归分析显示C7-CSVL≥5mm（比值比3.8；95%CI:1.42-10.34；p<0.01）与先前存在的DLS进展独立相关。既往进展组的ODI评分恶化程度明显高于非进展组（分别为+9.8%和+3.9%，p<0.05）。

结论

预先存在的DLS进展与C7-CSVL向凹侧移位有关，并影响HRQOL恶化。在预测DLS进展的过程中，评估冠状面整体排列是很重要的。

1.介绍

退行性腰椎侧凸（DLS）是老年脊柱最常见的畸形之一。然而，其病因仍不清楚。根据对DLS进展预测的研究，退行性DLS是由腰椎节段椎间盘退变触发的，并与非对称性椎间盘退变相关。以往大多数关于DLS进展的研究都是基于门诊腰痛患者（LBP），因此这些研究的结果可能不反映自然人群。

矢状垂直轴（SVA）是测量成人脊柱畸形患者矢状面排列不良程度的金标准；SVA与残疾和不良健康相关生活质量（HRQOL）评分密切相关。除了由成人脊柱畸形直接引起的问题外，DLS还可因神经根压迫和脊柱不稳而引起LBP和腿部疼痛，导致HRQOL评分下降。测量C7骶骨中心垂直线（C7-CSVL）有助于估计DLS患者的重心，但使用C7-CSVL测量的冠状面整体线形与老年志愿者的HRQOL之间的相关性尚不清楚。

我们认为DLS的进展可能与补偿机制和腰椎间盘退变方面的冠状面整体排列有关。我们假设冠状面整体排列失调与DLS进展相关，旨在阐明DLS进展的独立预测因子及其对社区老年志愿者HRQOL的影响。

4.讨论

正如Dubousset所描述的，个人在“经济锥”内保持符合人体工程学的位置。无论是矢状位还是冠状位的脊柱排列不齐，都可能导致肌肉更大幅度的收缩，维持直立姿势所需的能量消耗更大，甚至在正常人身上也可能导致代偿机制的使用。新发DLS患者必须通过颈胸侧弯进行补偿，以将其头部重新定位在骶骨中央并保持冠状面整体对齐。

在这项前瞻性队列研究中，C7-CSVL的绝对值是新发DLS的显著预测因子，C7-CSVL≥5mm（或3.832；向DLS曲线凹侧移动表示正值）也是先前存在的DLS进展的危险因素。先前关于DLS进展危险因素的研究报道了L1-CSVL测量的冠状位腰椎线形的影响，但没有冠状位整体力线。此外，在已有DLS进展的情况下，2012年和2016年，C7冠状铅垂线显著向DLS曲线的凹侧移动，这可能是由于冠状面整体失调导致DLS的Cobb角增加的原因。我们认为，用C7-CSVL评估冠状面整体排列可能是预测新发DLS及其进展的一个重要而可靠的指标。

建立新发DLS的风险因素对于医疗保健提供者能够充分告知健康志愿者并确定重新评估的最佳时间至关重要。据我们所知，很少有研究描述了新DLS的初始阶段。结果发现，L3倾斜度、L3/4椎间节段角、C7-CSVL绝对值是影响椎间盘退变的重要预测因素。此外，利用椎间节段角测量的非对称性椎间盘退变与新发椎间盘退变密切相关。在以前的研究中，下腰椎的非对称性椎间盘退变可能是诱发弯曲的危险因素，这可能涉及到在退行性改变的早期通过上腰椎间盘楔入来维持脊柱平衡的补偿。此外，不对称椎间盘退变最常发生在L3/4水平，作为DLS的初始指标。目前的研究支持这些先前的发现，此外，报告表明，新发DLS与矢状面不平衡相关，我们的数据显示矢状面不对齐与新发DLS的发生中度相关，特别是矢状面整体力线的前移（高SVA）。

确定DLS进展的危险因素对准确告知志愿者其预后很重要。在这里我们发现，预先存在的DLS进展的重要预测因素是C7-CSVL≥5mm和L3≥6mm的椎体侧移。在先前的研究中，当椎体顶端出现大于等于6 mm的横向移动时，也发现了类似的DLS进展结果。在以前的报告中，C7-CSVL≥30mm的病例是冠状动脉不平衡，用C7-CSVL的绝对值来评估。在我们目前的研究中，C7-CSVL指示了冠状C7铅垂线与DLS曲线方向的相对位置，这是一个几何参数。我们发现，向C7铅垂线凹侧移动与先前存在的DLS进展密切相关，这是一个方便且有价值的危险因素。一份综述报告，DLS的进展与年龄、性别、骨质疏松症、LL、侧面骨赘生物差异≥5mm或DLS凸面侧无相关性，我们的结果与这些发现一致。如果医疗服务提供者能够识别出有DLS进展危险的病例，就可以采取预防措施来延缓疾病进展。这些患者应转诊到门诊骨科进行定期放射学检查和康复或运动疗法。

退行性DLS给社会带来了越来越大的负担，由于LBP和腿部疼痛导致的HRQOL降低。然而，先前的研究表明，成人畸形患者的临床表现更多地依赖于矢状位，而较少依赖于冠状位曲线大小。许多自我评估的HRQOL指标与成人脊柱畸形之间的关系已经被早期评估过。我们使用ODI来量化与LBP相关的残疾。由于有或无先天性DLS进展的患者在基线时的ODI得分没有显著差异，基线时的HRQOL不是一个危险因素。我们的研究表明，在新发DLS和非DLS病例中，ODI评分的变化没有显著性差异，但在有或无原有DLS进展的病例中有差异。此外，与无DLS进展的病例相比，有DLS进展的病例在4年后的LL损失更大。同样，Ploumis等人。发现在新发DLS患者中，LL的丧失显示出较差的HRQOL结果。本研究表明，LL的丢失是DLS进展的危险因素之一，可能是腰椎退行性变进展的原因之一，并导致DLS进一步进展，影响HRQOL。