纤维肌痛和肌筋膜疼痛综合征-困境

Fibromyalgia and Myofascial Pain Syndrome-A Dilemma

By Chandola

From 印度阿拉哈巴德M.L.N.医学院麻醉学和危重病护理系

摘要

与肌肉骨骼系统相关的疼痛和疲劳是患者就诊的主要原因，其中近三分之一的患者患有纤维肌痛。纤维肌痛综合征（FMS）是一种慢性衰弱性疾病，其特征是广泛的疼痛和特定部位的压痛，导致疲劳、头痛和睡眠障碍。肌筋膜疼痛综合征（MPS）是一种局限性的肌肉骨骼疼痛，其诊断和治疗标准与FMS不同，但仍被许多人认为只是FMS的亚型。到目前为止，还没有确切的原因对这些痛苦的情况负责，因此治疗这些疾病始终是一个挑战。这些疗法并不精确，但包括药理学和替代疗法在内的多种疗法。本文介绍了现有的有关这些情况的知识，在因果因素的诊断和管理。

介绍

肌肉骨骼系统是人体重量最大的器官系统，由400多个骨骼肌组成。与该系统疼痛或疲劳相关的问题是患者就诊的主要原因。大多数患者属于纤维肌痛（FMS）或其亚型肌筋膜疼痛综合征（MPS）。纤维肌痛综合征（FMS）是一种广泛疼痛的全身性疾病，是中枢神经系统（CNS）异常疼痛处理的结果。作为确凿的证据，最近的研究发现，纤维肌痛患者中枢神经系统兴奋性神经递质谷氨酸水平升高。它是包括慢性特发性下背痛、紧张性头痛、肠易激综合征、慢性疲劳综合征、睡眠障碍等多种重叠功能性躯体综合征之一。

纤维肌痛与风湿病和纤维炎一起被世卫组织于1992年列入《国际疾病和相关健康问题统计分类》（ICD-10）第十次修订本（M 79.0），但目前被列为一个单独的实体M 79.75。5月12日被定为FMS和其他慢性免疫和神经疾病国际宣传日。因此，纤维肌痛已经从过去的默默无闻中脱颖而出，并被认为是一种“诊断不足”但很常见的疾病，具有更重要的意义。

早在1843年，就有一种类似于肌筋膜疼痛综合征（MPS）的疾病被描述，但关于它作为一个独立于FMS的临床实体存在的争论仍在继续，许多人认为它只是FMS的一个亚型。MPS的诊断标准、临床特点以及可能的病因与FMS不同，故治疗及预后也不同。Hans等人（1999）描述了MPS与FMS的区别特征（表1）。

这两种情况的共同重要特征是肌肉疼痛以及肌肉中的绷紧或绳状带。在MPS中，“绷紧带”中的痛点被称为“触发点”（TP）。这些点是如此精确和痛苦，以至于在他们的触诊，病人显示一个“跳跃迹象”相关的疼痛。纤维肌痛疼痛肌肉内的“痛点”与跳跃征或所指疼痛无关。

如果肌肉收缩的结构和生理原理被很好地理解，疼痛模式和TPs的识别可能会变得更容易。

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骨骼肌收缩机制：

每一骨骼肌由一束fasciles组成，每一束由大约100个肌纤维组成。肌肉纤维由1000-2000个肌原纤维组成。每一个肌原纤维都是由肌节链组成的，以一种连续的方式连接在一起。肌节是一个基本的收缩单位。由“Z线”连接的肌节由肌动蛋白和肌球蛋白分子组成。肌动蛋白和肌球蛋白分子在钙离子（Ca++）存在下形成交叉桥。肌动蛋白-肌球蛋白桥保持松弛，直到ATP分子与肌球蛋白结合。水解ATP分解为ADP引起肌动蛋白和肌球蛋白分子的交联。很快，ADP分子离开肌球蛋白，导致肌球蛋白弯曲，从而拉动肌动蛋白，导致肌节缩短。附加另一个ATP再次放松跨桥，以重新开始循环。重复这些循环会导致肌肉在钙离子存在下收缩。从位点中删除Ca++将导致收缩终止。

肌浆网中钙代谢的减少可以在静息肌肉中产生一个触发点，类似于持续收缩或“抽搐”。

钙离子通过肌浆网的释放受运动终板乙酰胆碱释放的控制。MPS的TPs最初累及运动终板。这种疼痛可以通过伸展肌节来缓解，从而消除肌动蛋白和肌球蛋白的重叠，恢复肌肉长度。

产生触发点的因素：

TPs的生产不能由单一因素负责。可能的原因如下所述。

1.损伤：肌肉骨骼系统，椎间盘

2.炎症性疾病，如胆囊炎、阑尾炎、胃炎

3.心肌缺血

4.过度或缺乏锻炼和错位

5.全身性疲劳、睡眠不足和情绪紧张

6.激素变化，如绝经后综合征

7.营养缺乏

8.身体部位的剧烈降温…如睡在空调前

9.出窍

10.抽烟草

触发点类型：

1.活动性TP：是一种典型的TP，存在于肌肉绷紧带内，引起触诊“跳跃征”。

2.隐匿性TP：在这种情况下，患者可能会出现肌肉内绷紧带内的结节区，但触诊时不会产生疼痛。它是一个休眠区域，以后可能表现得像一个活动的TP。

3.继发性TP：它是肌肉中的一个过度应激点，当另一个肌肉过度活动时变得活跃。

4.卫星肌筋膜点：这是一个过度应激点，可以变得活跃，因为窝藏它的肌肉位于另一个TP区域内。

TPS标识：

描述人体TPs的痛觉图和一些其他的基本和确认标准已经被制定出来以识别TPs。

一、基本标准：

-可触及的肌肉紧绷带

-紧绷带内的结节状压痛点

-病人对当前结节压迫性疼痛的认知

-伸展运动的痛苦极限

二、验证性观察：

-局部病理的视觉或触觉识别

-针刺穿软结节引起局部抽搐反应的观察。

-改变沿预期分布区域对结节压迫的感觉或疼痛。

-结节或紧绷带病灶自发肌电活动特征的显示。

实验室检查：

FMS的发病机制尚不清楚，也没有一种精确的诊断方法。发现以下生化变化：

i） 促炎细胞因子IL-8和TNFα15显著升高，但IL-4、IL-6和IL-10无明显变化

ii）血浆中MCP-1和eotaxin水平较高

iii）肾上腺皮质功能减退导致的低血清皮质醇

MPS和FMS的处理：

虽然许多理论已经被提出，但没有明确的因果因素导致MPS和FMS被孤立。长期静态姿势、缺乏运动、高体重指数（BMI）、睡眠障碍和情绪压力之间存在相关性。因此，目前针对这些情况所描述的治疗本质上是多模式的，可分为药理学和非药理学治疗。本实践将非药理学方法与短期药理学疗法相结合，以获得更持久和最大的益处。

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1.药物治疗：

非药理学方法可能在MPS和FMS两种情况下都是相同的，但MPS和FMS的药理学处理方法不同。

A、 MPS：

i） 触发点注射：提倡使用3%盐酸异丙嗪、0.5%普鲁卡因或1%纯利多卡因注射TPs。当只有很少且精确定位的TPs时，这种治疗是有效的。国际疼痛研究协会（IASP）推荐注射TPs时的一些标准和预防措施。

ii）喷雾和配合汽化冷却剂的拉伸：医生在拉伸受影响的肌肉（TP周围）后，在该区域使用热敷垫或湿热5-10分钟。然后以10厘米/秒的速度，在同一区域内以不超过两次，重复平行地喷洒汽化冷却剂。一些医生更喜欢“喷雾-拉伸-喷雾”这个顺序。代替湿热的冰击和像氟甲烷这样的冷却剂也被证明是有用的。氟甲烷正被液氮或乙酰氯所取代，因为前者会对臭氧层造成损害。

iii）局部止痛药：具有镇痛特性的喷雾剂、运动霜和软膏可用于控制MPS的疼痛。局部应用薄荷醇、胡椒素、桉树油、辣椒素等精油制剂也能缓解疼痛21。辣椒素局部应用可使神经末梢储存的P物质减少和减少，从而减轻疼痛。辣椒素0.1%（500mcg）水凝胶2.5cm直径贴敷在TPs上治疗颈肌筋膜痛的临床试验处于第二阶段。

iv）氨基葡萄糖和甲基亚砜：长期口服有利于抗炎和肌肉松弛。许多其他营养素，如维生素e、维生素C、锌、铜和草药制剂也得到提倡。最近发现L-乙酰肉碱对纤维肌痛患者有效。

v） 非甾体抗炎药：这些药物只在短时间内使用，特别是在急性期，以减轻疼痛和炎症，增强放松。它们并没有被证明能促进受影响区域的愈合。阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等镇痛抗炎药有其优缺点。

vi）肉毒杆菌毒素（botox）的使用结果喜忧参半。直接注射TP会产生不一致的效果。早期报告建议肉毒杆菌毒素在TP上的使用可以来纠正引起肌筋膜反应的异常生物力学。

B、 纤维肌痛：

纤维肌痛与生理、认知和行为共病具有共同的潜在神经生物学机制。FMS中的疼痛在起源上被认为是“中枢性”的；在这种情况下，像NSAIDS和阿片类等对“外周性”疼痛有效的止痛药并没有那么有效。抗抑郁药、抗癫痫药物和一些神经活性化合物似乎对这种疼痛更有效。

i） 口服普瑞巴林是一种钙通道α（2）o亚基配体，具有抗癫痫、镇痛和抗焦虑作用，最近在美国被批准用于FMS。

ii）口服抗抑郁药，如度洛西汀和米那普仑，等去甲肾上腺素和5-羟色胺摄取抑制剂作为FMS的止痛药非常有效。度洛西汀60-120毫克/天，可以长期服用。米那普仑200毫克/天，去服用27周，安全，耐受性好，有效。

iii）托烷司琼，一种5-HT3受体拮抗剂也能显著缓解疼痛，但需要静脉途径。

iv）普拉克索，一种多巴胺（DA3）受体拮抗剂，剂量为4.5毫克/天，持续数周，也能改善疼痛、疲劳和整体状况。

v） 米氮平能阻断α2自体（NA）和异源受体（5HT），也是一种很有前途的抗抑郁药物，已被证明是有用的。

vi）中枢性肌肉松弛剂可与止痛药结合使用，尤其是在背痛时，当它被认为是由于肌肉痉挛引起的。环苯扎必利、卡里索罗多、替扎尼定、甲氨基酚和美沙隆是中枢作用的肌肉松弛剂的例子。不良反应，如头晕、困倦和药物滥用，仅在短期内限制其使用。

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MPS和FMS的非药物疗法：

由于缺乏明确的病因解释和治疗，所以疼痛治疗师提出了许多FMS的替代疗法。下面提到了一些流行的方法：

i） 选择正确的椅子、床垫和姿势来坐下或睡觉。

ii）背带可用于稳定脊柱或支撑疲劳的肌肉。

iii）牵引装置可作为临时止痛方法谨慎使用。

iv）机械按摩：利用现有设备进行定期按摩，可以通过敲击或敲击动作深入渗透，将乳酸分散在软组织中，从而改善循环，放松打结的肌肉。

v） 全身振动与传统的运动计划六周也发现减少疼痛和疲劳评分

vi)推拿疗法结合有氧运动和认知行为疗法、针灸和水疗疗法也有很好的证据。

vii）瑜伽：众所周知，规律的瑜伽呼吸练习、肌肉伸展和“shavasana”进行的深层放松对FMS有积极的影响。

viii）缺血性穴位按压或“Shiatsu”：在这种技术中，临床医生以特定方式施加拇指压力（TP）1分钟。在接下来的一分钟内，压力突然增加，疼痛加剧，随着压力的逐渐释放，肌肉中的拇指下面感觉到一种“释放”的感觉。

ix）冷热疗法：

–冷热敷：如果在受伤后72小时内使用冰袋，可以减少炎症和疼痛。由于出现“反作用”现象，在单个区域敷冰不应超过20分钟。

–热敷在受伤第三天后使用有效。湿热被认为对改善疼痛和炎症有更好的作用。

–按摩池和按摩浴缸喷射按摩疗法也是湿热疗法的例子。

-“Waon”（舒缓温暖）疗法采用60°C远红外线干桑拿浴15分钟，然后将患者转移到26°C覆盖毯子的房间30分钟。这样一周2-5个周期对减轻疼痛有显著效果。

x）电刺激：这类设备也被证明是有效的。通常被称为“干针”的电刺激技术，通过针头进入TP，已经成功地被证明可以缓解肩颈肌筋膜疼痛，改善微循环。

xi)：超声治疗：超声波机的声波通过导声凝胶传递到组织。超声波能分解疤痕组织，放松肌肉，改善局部循环。

xii）激光治疗：短期应用红外线低水平904nm Ga激光治疗疼痛缓解和功能能力有效，但与肌肉拉伸理疗相结合的益处受到质疑41。

纤维肌痛和肌筋膜疼痛综合征的根本原因尚不完全清楚，对于MPS的独立存在仍存在争议，但在人类中普遍存在着令人痛心的高发病率。人们对这些复杂疾病的接受和认识，使得所有医学和辅助医学领域都需要新的研究。目前，联合治疗和集体治疗是治疗纤维肌痛的关键。

中山骨科 止于至善

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