前外侧撞击综合征

ANTEROLATERAL IMPINGEMENT

By Zachary Berman

From 美国加州大学圣地亚哥分校放射学系

厦门中山骨科李映超医生:颈肩腰腿痛

解剖区

前外侧撞击综合征是由所谓的前外侧沟（ALG）或隐窝阻塞引起的。这个锥体间隙内侧由胫骨形成，外侧由腓骨形成，上部由胫腓前韧带（AITFL）形成，下部由跟腓韧带形成，前部由距腓前韧带（ATFL）和关节囊形成（图1）。

图1。

描述正常韧带和前外侧隐窝的解剖学图示：（a）从侧面观察的图示；（b）轴向平面的图示。AITFL，胫腓前韧带；ATFL，距腓前韧带；CFL，跟腓韧带。

在无症状的个体中，这个潜在的空间可能含有一些关节液；然而，滑膜反应或碎片可提示病变。在正常背屈过程中，距骨的前外侧缘转动到前外侧隐窝，并且由于该隐窝内异常的骨或软组织结构而造成的阻挡是造成背屈受限临床表现的原因。

踝关节前外侧撞击的发病机制

前外侧撞击综合征的特点是内/外旋转时局部疼痛，背伸受限。据报道，临床检查在检测撞击时具有95%的敏感性和75%的特异性。最常见的踝关节损伤是ATFL扭伤，通常是由于足底屈曲/倒置机制造成的，撞击是一种罕见的后遗症（约2%的病例发生）。外伤后可发生严重的血肿和滑膜炎。随着时间的推移，这可以合并成三角形或半月板玻璃样纤维瘤肿块。

踝关节前外侧撞击的一个较不常见的原因是AITFL下侧面的一部分增厚。虽然最初被描述为“副”韧带，但1990年Bassett等人认为该带是AITFL固有的一部分。虽然不是真正的韧带，但这条独特的韧带在文献中有“巴塞特韧带Bassett's ligament”的名称。在随后的尸体研究中，几乎在整个人群中都能看到这条带。

撞击的其他原因有小神经节、前外侧胫骨平台骨刺/小骨、撕脱性骨碎片和联合韧带复合伤。前外侧距骨穹隆可能存在骨软骨损伤，据报道17%的病例发生。同样可能出现的重要鉴别因素包括：跗骨窦综合征、腓骨肌腱半脱位或损伤、跗骨联合和骨关节病。

成像特性

通常情况下，最初的影像学研究是传统的负重踝关节x线片。虽然对撞击的敏感性和特异性有限，但X线片可用于显示投射在ALG或胫骨前外侧板上的骨小体/碎片或骨赘。CT也可用于评估骨关节内碎片或骨赘，但对相关软组织的评估有限（图2）。此外，超声为指导诊断和治疗性皮质类固醇注射提供了可能的效用。此外，超声还能够利用动态技术来辅助诊断。

图2。

前外侧撞击：（a）距腓前韧带（ATFL）轴面上的图示，并伴有滑膜炎。（b） 冠状位和（c）轴位磁共振成像显示在前外侧隐窝（箭头所示）有明显的高强度软组织肿块，这与慢性损伤时的早期半月板样病变相对应。（d） CT显示同一个椎体前外侧隐窝内钙化。

ALG成像的主要技术仍然是MRI。MRI具有精细的软组织对比，不仅能够识别占位性病变，而且还可以进一步评估病变的性质。早期报告显示，在没有关节积液的情况下，MRI的应用有限。然而，最近的报告显示诊断前外侧撞击的敏感性为83%，特异性为78.6%，准确性为78.9%。MRI能够识别小的撕脱碎片和韧带异常（尤其是ATFL和AITFL）（图2和图3）。使用静脉注射钆造影剂可增强周围的滑膜反应。此外，关节内注射钆剂也被证明是最具特异性的；但是，鉴于其具有侵袭性，它并不常用。

图3。

患者为男性，有前外侧撞击症状，先前有联合韧带复合损伤：（a）轴向流体敏感成像和（b）轴向T1加权磁共振图像显示加厚和不规则的前胫腓韧带（箭头）。（c） 轴位磁共振成像显示距腓前韧带增厚但完整（虚线箭头）。

前外侧撞击综合征的治疗

通常，对前外侧撞击的初始治疗选择是保守的。可能的选择包括休息，物理治疗，踝关节支具或绑扎，矫形鞋和局部注射皮质类固醇激素。 通常，保守治疗失败，建议手术治疗。 当前的指南将关节镜检查视为安全性高，并发症发生率低（约4％）的金标准手术方法（图4）。最近一项对前外侧撞击的关节镜治疗的荟萃分析显示，患者满意度在76％至100％之间 。

图4。

一名43岁男性，2年前有外伤史，现在踝关节前外侧疼痛限制踝关节运动，与前外侧撞击一致：（A）轴位T1加权和（b）流体敏感磁共振图像显示，下胫腓关节远端前部有一个不均匀的、以低信号为主的肿块（白色箭头）。（c） 关节镜图像显示联合韧带中的一个切口组织，该组织被（d）中的探针牵引，并在（e）中刮除（黑色箭头）。（f） 切除后，切迹干净。

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