腰椎减压的最新技术

Current Techniques of Decompression of the Lumbar Spine

By Benz, Robert J.

From 加州大学圣地亚哥分校骨科

摘要

腰椎减压是一种常见的手术。尽管传统的开放式减压技术仍然是治疗的金标准，但椎旁肌肉失神经和由此导致的腰椎不稳的问题已经集中在微创技术上。为了稳定脊柱和提高关节融合术率，已经开发了多种脊柱内固定系统。对恢复前柱高度和稳定性的重视增加了前路椎间融合器的使用。不断发展的技术可以更好地可视化，并可能通过微创技术改善结果。然而，所有腰椎减压和稳定手术的结果仍然与仔细选择患者密切相关。

正文

腰椎减压术是一种常用的手术，用于腰椎管狭窄症、髓核突出症、感染性疾病和肿瘤性疾病。大约有5%的人在35岁以后会经历坐骨神经痛，而获得性腰椎管狭窄症的发生率大约是65岁以上的人中的1/1000。尽管标准的减压手术仍然是非手术治疗无效患者的主要治疗方法，但微创技术正变得越来越流行。微创技术很有吸引力，因为患者能更快地恢复以前的生活方式。

在开始外科手术之前，必须记住病人的选择对于成功的结果是至关重要的。仔细准确的病史和体格检查是无可替代的。影像学研究必须与患者的症状相关，因为无症状患者的磁共振成像（MRI）显示椎间盘异常的比率非常高，在某些系列研究中高达63%。除进行性神经功能缺损和马尾综合征患者外，均应采用“积极”的非手术治疗试验。进行性神经功能缺损和马尾综合征这两种情况都是紧急减压的适应证。

除了确定哪些病人能从减压中获益外，还必须考虑融合的必要性。不幸的是，现有的文献并没有为这个问题提供一个明确的答案。退行性椎管狭窄症减压后腰椎关节融合术的临床结果是混合的。关于椎管狭窄的研究显示，接受脊柱关节融合术和减压的患者比未接受融合的患者效果更好。然而，这一观点并不普遍。Turner等人77篇文献进行了回顾，确定了四篇比较关节融合术和非关节融合术的研究。四项研究中有三项显示关节融合术没有优势。根据现有文献，当存在以下适应症时，除了减压外，还应考虑关节融合术：（1）动力位时不稳定；（2）退行性腰椎滑脱；（3） 弹性脊柱侧弯患者的减压或记录有曲线进展的弹性脊柱侧弯患者的减压；（4）在同一节段重复减压；（5）减压涉及双侧50%以上的小关节切除。

手术选择

腰椎减压的手术选择从微创椎间盘减压术minimally invasive disc decompression到开放式椎板切除术open laminectomy和椎间孔切开术foraminotomy。标准的腰椎后路入路与几个问题相关，包括椎旁肌失神经paraspinal muscle denervation，造成较大的死腔，以及可能的不稳定。针对这些问题，对该方法进行了改良。最后，手术方法应该根据病人的病症和外科医生的经验进行调整。对这些技术的深入讨论显然超出了当前研究的范围；但是，我们将尝试涵盖每种技术的基本原理、优缺点，并对现有文献进行综述。

腰椎后路手术的体位对于减少出血非常重要，从而有助于手术时的可视化。一般情况下，作者采用无压迫腹部的跪姿。这种体位有助于降低腹腔内和下腔静脉的压力，并减少硬膜外血管系统的血流量。跪着的姿势确实能使脊椎在一定程度上伸展。然而，在这种体位进行减压时，结果可能比患者脊柱在中立位置弯曲时更充分。

腰椎椎板切除术Laminectomy和椎板切开术Laminotomy

标准的椎板切除术是通过中线后切口向下至筋膜。

筋膜可以被从骨膜下剥离致小关节。对于单节段椎间盘突出症，只需在患侧行入路。对于椎管狭窄症或大的中央椎间盘，解剖通常是双侧进行。止血，使用电凝应在每一个组织水平上进行，从皮下组织到椎板间间隙。然后用侧位片证实手术节段。适当的椎板间间隙应用刮匙curettes和咬骨钳rongeurs清除软组织。同样，止血是必不可少的。跨越椎板间间隙的黄韧带可用小刮匙从头侧椎板下表面分离。黄韧带可能与远端椎板紧密结合，需要锐切除，而硬脑膜是由一个小剥离子保护。对于单节段椎间盘切除术，如有必要，应扩大椎板切除术，使用双关节咬骨钳rongeurs和椎板咬骨钳Kerrison punches显示受累及神经根的外侧面。此时，神经根的近端和远端可以用一个小的脑棉球填塞，神经根可以向内缩回。这样可以很好地暴露椎间盘间隙和突出的碎片，游离的椎间盘碎片。椎板切开术应在神经根外侧扩大，以尽量限制骨切除，避免无意中损伤神经根。

对于中央椎管狭窄症的减压，通常需要双侧椎板切除术。椎板切除术应该扩展到术前影像学观察到的所有受累节段。椎板切除术应使用咬骨钳rongeurs和椎板咬骨钳Kerrison punches进行，从远端到近端完成中线椎管减压，然后进行侧向操作。最后，每个神经根都应该被探查，以确保它的紧张和压迫已解除。硬脑膜剥离子应能轻易地穿过神经根的前后和椎间孔。如果有残余压迫的迹象存在，则应取出更多的骨或椎间盘，并继续进行椎间孔切开术，直到神经根游离。在整个手术过程中，应佩戴放大镜和头灯，以提高视觉效果，帮助识别神经根、椎间盘边缘和硬膜外血管。或者，也可以使用手术显微镜。硬膜外腔应用双极电灼止血。可用于帮助控制出血。引流管用于降低术后血肿引起马尾综合征的风险。

椎板切除术治疗狭窄的替代方法

如几位作者所示，双侧椎旁肌层剥离导致严重的肌肉失神经，术后不能完全恢复。此外，切除中线结构（棘突、棘间和棘上韧带）可能导致术后不稳定。多项技术已被探索，以减少手术损伤的后方和椎旁结构，同时实现充分的减压。

通过多椎板切开术multiple laminotomies进行腰椎减压被认为是椎板切除术的一种替代方法。这个手术使棘突和棘间韧带保持完整，而只牺牲了部分椎板。由于可供减压的工作空间有限，这项技术在技术上要求很高。这种方法的倡导者认为，尽管取得了与椎板切除术相似的临床结果，但椎板切除术后滑脱的问题可能会减少。

通过多椎板切开术进行腰椎减压被认为是椎板切除术的一种替代方法。这个手术使棘突和棘间韧带保持完整，而只牺牲了部分椎板。由于可供减压的工作空间有限，这项操作在技术上要求很高。这种方法的倡导者认为，尽管取得了与椎板切除术相似的临床结果，但椎板切除术后滑脱的问题可能会减少。CT检查显示，多椎板切开术的减压（CT）的效果大致相当于椎板切除术。多椎板切开术可以减少术后的腰痛，尽管据报道神经并发症的发生率稍高。McCulloch 在显微镜下执行该操作。这些作者认为这样可以提高可视化效果，从而改善结果。

其他外科医生认为多椎板切开术与椎板减压术相比收效甚微。由于脊柱节段的大部分平动和旋转稳定性是由椎间盘和小关节囊复合体提供的，因此，进行保留小关节面的椎板切除术应将运动节段稳定性的影响降至最低。与椎板切除术相比，多椎板切开术时，可能需要牺牲更多的关节突以允许进入侧隐窝。Thomas等人最近比较了椎板切开术和椎板切除术。在一项小规模研究中，作者对14例椎板切开术患者和12例接受椎板切除术的患者进行了至少2年的随访，作者报告了两组患者在旋转或平移不稳定性或临床结果方面没有显著差异。对于腰椎不稳合并椎管狭窄症的患者，无论是椎板切开还是椎板切除术，都建议进行融合。没有一项现有的临床研究显示出一种技术比另一种技术具有明显的临床优势。

另一种被提倡保留脊柱后部和椎旁结构的技术是棘突截骨术。这项技术包括在椎板和棘突交界处进行截骨术，注意不要损伤小关节。棘突和附着的棘旁肌肉组织从根管减压侧牵开。通过棘突移位，腰椎管狭窄症椎板切开减压术变得更容易。棘突回到中线，内部不固定，允许原位愈合。Weiner等80报告说，在他们的系列中，所有患者的截骨愈合或出现无症状骨不连。与全椎板切除术相比，该技术减少了死腔，维持了棘间韧带，并改善了外观效果。

最近的一份报告描述了用微创技术进行椎间孔切开手术。内窥镜激光成形术已被报道用于单节段，单侧侧隐窝狭窄。目前正在评估这些技术。很难推荐它们广泛使用。

开放性椎间盘切除术的替代方法

1989年，Hijikata报道了一种使用后外侧入路的5毫米套管的经皮技术，通过三角工作区进入椎间盘间隙并移除核材料。他报告成功率约为80%。Kambin等人主张使用双侧后外侧经皮穿刺技术，以使椎间盘间隙可视化并直接观察髓核。这些技术的成功率高达87%。随着技术的进步，可以通过一个仪器进行可视化和椎间盘消融的小型仪器已经开发出来。激光椎间盘消融术也被提倡。使用激光椎间盘减压技术的成功率从50%到84%不等。这些技术的成功在很大程度上取决于病人的选择。椎间盘突出extruded或分离sequestered 的患者通常不适合这些技术。此外，如果对骨赘造成的侧隐窝狭窄，这些技术将有使用限制。由于这些手术的微创性，很容易扩大适应症；然而，必须遵守严格的选择标准。

一般来说，如果病人选择得当，治疗腿痛的椎间盘减压手术是非常成功的。手术治疗腰椎管狭窄症的成功率为60%～90%。在椎间盘突出症的手术减压中，椎管狭窄症手术减压的主要目标是减轻腿部疼痛。Turner等进行的荟萃分析显示腰椎管狭窄症手术治疗的成功率为64%。腰椎管狭窄症的早期成功率往往会随着时间的推移而恶化。Javid和hadar报道了86例椎管狭窄症患者术后6周进行减压的初始成功率为88%。平均随访5年，这一比率下降到71%。

融合技术

融合手术可分为前路手术和后路手术，也可分为器械手术和非器械手术。后侧和后外侧融合是多年来的标准技术，但与肌肉失神经和坏死有关。这可能会导致一种称为“融合病fusion disease”的长期疼痛和残疾综合征。最近人们对椎间盘源性背痛患者进行融合治疗给予了更多的关注。后路融合不能完全消除椎间盘间隙的运动，因此不能缓解椎间盘疼痛的症状。前路手术之所以受欢迎，部分是因为这些问题，部分是由于前路植入物和植入技术的改进。

后外侧融合是通过暴露累及节段的后部元素，包括小关节和横突来完成的。然后进行后路去皮质，然后在融合床上放置髂骨植骨。这种技术的融合率从46%到100%不等，多节段融合的假关节率增加。后路内固定系统包括椎弓根螺钉固定和经椎弓根小关节螺钉已被用于提高关节融合率。

Zdeblick进行了一项前瞻性随机研究，比较了仅使用自体骨移植、带半刚性椎弓根螺钉和钢板系统的自体骨移植或带有半刚性椎弓根螺钉和杆系统的自体骨移植的后外侧腰椎关节融合术率。接受刚性椎弓根螺钉和杆系统的患者的关节融合术率显著较高（刚性椎弓根螺钉和杆系统为95%，半刚性系统为77%，未接受器械的患者为65%）。虽然其他研究支持使用器械时腰椎的关节融合术率较高，但这一发现并不普遍。Thomsen等人在随机前瞻性研究中对130例接受后外侧腰椎关节融合术的患者进行了研究，结果发现关节融合术的发生率没有显著差异。此外，对器械相关的应力遮挡性骨质疏松和邻近节段椎间盘退变加速的关注也被提出。

腰椎前路椎间融合技术具有恢复前柱高度和稳定性的优点。移植物被放置在脊柱的前柱，在那里负担80%的轴向负荷发生。这可以通过开放或腹腔镜手术进行。或者，可以采用后路腰椎椎间融合posterior lumbar interbody fusion或经椎间孔腰椎椎体间融合transforaminal lumbar interbody fusion。在过去的几年中，可供使用的椎间融合器的数量有所增加。采用上述任何一种技术，具有螺纹圆柱形或脊状立方体设计的融合器能够抵抗移植物的移植物，并且可以使用不同的前凸角度来帮助恢复矢状位平衡。

如果不需要减压，前路技术的优点是不会侵犯椎旁肌肉和椎管。此外，前路技术允许放置足够大的移植物，以完全恢复前柱高度。据报道，腹腔镜前路融合术有较低的围手术期发病率，但技术要求较高。48,50,52,53后路腰椎椎体间融合技术具有后路减压的优点，同时避免了单独的前路入路。后路腰椎椎体间融合技术的缺点包括前路植骨或植入物的大小受限，神经损伤，以及由于过度的事实关节切除而导致医源性后部不稳定。许多作者建议，当一个以上节段融合时，术前不稳定，或后路腰椎椎体间融合时，除了前柱融合外，还应补充后路固定。

前路和后路腰椎间融合术的融合率约为90%，临床成功率在43%-95%之间。融合率的变异性，尤其是临床结果，很可能与患者选择方法有关。全面的临床评估和严格的手术选择标准是取得良好结果的关键。