徒手胸椎椎弓根螺钉置入：回顾现有的策略和一个逐步指南(使用统一的骨性标志，所有水平)

Freehand Thoracic Pedicle Screw Placement: Review of Existing Strategies and a Step-by-Step Guide Using Uniform Landmarks for All Levels

By Mauricio J Avila

From 威尔康奈尔医学院神经外科

Cureus. 2016

摘要

胸椎椎弓根螺钉固定由于关键的区域神经血管解剖以及狭窄的椎弓根通道而面临一定的挑战。随着对术中放付危险性的认识不断提高，仅凭解剖标志放置椎弓根螺钉的能力就显得至关重要了。在这项研究中，我们回顾了1990年至2015年的文献，其中包括胸椎徒手椎弓根螺钉植入，特别强调螺钉的入口点和轨迹。我们排除了使用透视引导、导航技术、尸体和生物力学文章、病例报告和动物实验研究的研究。搜索检索到40篇文章，经过仔细挑选，有7篇文章被分析。在不同的研究中放置了超过8000个螺钉。胸椎螺钉置入的平均准确率为93.3%。然而，在这方面的研究几乎没有共识。

导言和背景

椎弓根螺钉和椎弓根杆已经被广泛接受为提供稳定脊柱固定的理想选择。

传统上，徒手椎弓根螺钉置入腰椎已被广泛接受；然而，胸椎椎弓根螺钉植入由于更具挑战性的解剖结构而带来了更多挑战。

目前有多种不同的技术被用来帮助外科医生精确地将椎弓根螺钉置入胸椎。这些技术包括术中C型臂透视、术中计算机断层扫描（CT）和计算机辅助导航。虽然这些辅助技术在复杂的畸形手术中发挥着更大的作用，但缺点包括患者和外科医生的辐射暴露以及高成本和长时间的手术时间。

胸椎徒手椎弓根螺钉置入术通常由脊柱外科医生进行，既安全又有效。然而，现有的技术主要依赖于外科医生的偏好和偏见，可能无法提供容易复制的参数。此外，大多数技术根据胸椎节段或区域描述了不同的入路点和轨迹。由于胸椎椎弓根的大小和该区域重要结构的邻近性，徒手螺钉的放置需要高精度。

本研究的目的是全面回顾现有文献中徒手胸椎椎弓根螺钉置入技术，集中讨论其异同。此外，我们提出了我们的逐步技术指南，它依赖于一个统一的入口点和所有水平的矢状轨迹。

技术分步指南

我们最近提出了一种技术，它依赖于较少的可变参数，并且可能更容易被教授。我们在主要的培训机构有很好的早期临床经验，临床病例系列已经过检验。在这里，我们第一次强调了一个更详细的技术分步指南：

第1步

切开后，剥离皮下组织和肌肉露出胸椎。手术暴露应包括脊椎的上关节突和横突。如果需要的话，下关节突可以在截骨术中被移除，但是单独为螺钉置入这一步不是强制的（图1）。

图1

胸椎暴露显示上关节突和横突的侧缘。

第2步

然后，我们用高速电钻或气动钻在进入点的位置对骨头进行去皮质皮。对于胸椎的所有层面，我们使用一个统一的入口点，即上关节突外侧缘和横突交界处的尾端约3毫米处（图2）。

图2

一个高速钻头被用来制造一个入口点。注意入口点（星形）正好位于上关节突外侧缘和横突交界处（箭头）。

第3步

椎弓根从入路点开始空心化，根据术前CT分析，用换档探子进一步推进到所需水平，这也决定了要插入的螺钉的长度和直径。直线换档探子就足够了，T1和T2的内倾轨迹约为30度，T3到T12的内倾轨迹约为20度。椎弓根在与脊柱背侧垂直的轨道上进行空心化（图3-4）。

图3

椎弓根空心化，使用一个直的狭窄的换档探子。

图4

换档探子是与脊柱背侧曲度的正交方式进入，以确保一个直线的轨迹。

第4步

取下换档探子，插入球头子，以评估骨壁在五个方向的穿透（破裂）：内侧、侧面、上部、下部和前部。

第5步

使用丝锥（比预定的椎弓根螺钉小0.5-1毫米），我们将椎弓根道攻丝。然后，使用球头器械来修正任何可能的椎体破裂。在此之后，椎弓根螺钉可以被插入。螺钉插入可以使用手动或电动驱动器进行，我们倾向于后者，以符合人体工程学的简便性和更好的精度。

第6步

椎弓根螺钉置入的矢状轨迹应保持与脊柱各节段的弯曲度垂直。

第7步

C型臂透视前后（AP）和侧位视图用于初始定位和随后的螺钉插入确认。不需要额外的带椎弓根标记的透视图像。

我们所确定的统一开口点在每个胸椎层面都是可重复的，只要使用颅尾正交开路轨迹，而不是早期的研究其中提出了可变的入口点，当一个人进入上胸区域时，倾向于更多的外倾和尾端，而当一个人进入远端时，则倾向于内倾和头端（图5）。较低的内侧裂孔率可能是由于在所提议的技术中使用的更外侧的开口点的重要性（图6-7）。我们使用的矢状轨迹与相应水平的背侧脊柱曲率垂直。我们认为这比把轨迹和横突的平面联系起来更实际。

图5

胸椎椎弓根螺钉置入的切入点和轨迹图（版权：Ali A.Baaj，医学博士）。

图6

旁矢状位CT显示胸椎螺钉的位置，建议的入路点和矢状轨迹。

图7

侧位x线图像显示椎弓根螺钉的轨迹。

结论

徒手胸椎弓根螺钉置入安全有效，可减少手术次数和放射暴露。虽然现有的许多技术都是有效的，并且被普遍接受，但我们提出了更为统一的参数，使徒手胸椎弓根螺钉放置更容易教与学。