四肢骨转移瘤的处理原则

四肢骨转移瘤的处理原则

Principles of Management of Extremity Skeletal Metastasis

By Srinath Gupta

From 印度马哈拉施特拉邦孟买塔塔纪念医院骨与软组织科

摘要

了解四肢骨转移的流行病学和决定治疗决策的因素对于制定诊断和治疗策略至关重要。这将带来最佳治疗，并减少与疾病相关的负担。随着医学、放射治疗和外科手术方法的发展，癌症治疗已经提高了患者的生活质量，改善了骨转移患者的生存和功能状态。基于现有文献，我们描述了一个逐步评估和治疗转移性四肢骨肿瘤的策略。本文就四肢骨转移瘤的评估、分期和治疗选择等方面及相关争议进行综述。本文还强调了多学科参与在四肢骨转移瘤治疗中的作用。

介绍

骨是转移性疾病的第三大最常见部位，乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌和甲状腺癌是骨转移的最常见原因。9%-29%的病例主要表现为疼痛和病理性骨折，约90%的病理性骨折需要干预。骨科对这些骨转移的处理对生活质量和生存率都有重要影响。

在这篇文章中，我们回顾了四肢骨转移，占骨骼转移的66%。肢体转移是肺癌、肾癌、骨髓瘤和淋巴瘤的最早表现之一，诊断的中位生存期为：黑色素瘤6个月，肺6-7个月，膀胱6-9个月，肾癌12个月，前列腺12-53个月，乳腺19-25个月，甲状腺48个月。治疗涉及多学科团队的参与，包括骨外科医生、骨科肿瘤学家、放射科医生、放射肿瘤学家、医学肿瘤学家和其他卫生保健人员。治疗方法因受累部位而异，重要的是医护人员，尤其是骨科医生，及时了解骨转移治疗的最新趋势。在这篇文章中，我们强调治疗四肢骨转移的治疗和决策原则。

骨转移的机制

骨转移通常累及轴心骨，多处出现。这可能与造血活跃的红骨髓和可能在转移中起作用的椎旁网络有关。除了有利于肿瘤细胞生存的微环境外，以下是肿瘤细胞在循环中所需要的。

1.血管组织外渗和粘附

2.微环境支持：根据种子和土壤假说，为了癌细胞的生长和生存，微环境提供了肥沃的土壤（土壤）

3.上皮-间充质转化Epithelial–mesenchymal transition：当正常上皮细胞失去上皮特征，转化为间充质细胞时，它们可以迁移到新的环境中。这种上皮-间充质转化过程发生在胚胎发生过程中。当癌细胞经历同样的转变时，它们就会转化为侵袭性表型。

陈述与评价

在病理性骨折的发生过程中，应遵守“手术前必须进行全面检查”的黄金法则。它可以作为未知原发性骨折的第一个征兆出现，也可以在已确定的初步诊断的病例中出现。骨转移瘤的多发性和典型轴向偏好点的临床特点。然而，在计划任何干预措施之前，应该进行活检以确认诊断。 没有转移病史或原发性恶性肿瘤的疼痛性孤立性骨病变需要更广泛的转移检查，包括活检前的实验室检查和影像学检查。一些常用的实验室研究包括：β2-微球蛋白、尿液中的Bence-Jones蛋白和多发性骨髓瘤的血清电泳、胰腺和胆道肿瘤的CA-19.9、卵巢癌的CA-125、前列腺癌的前列腺特异性抗原（PSA）、乳腺癌的CA-15.3/CA-27.29，结直肠癌和乳腺癌的癌胚抗原，甲状腺髓样癌的降钙素。影像学包括平片、骨扫描、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和氟化物/脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（PET）扫描。影像学检查可显示更容易进入的活检部位或引导经皮穿刺活检的路径。有放疗史的病例，如佩吉特氏病和纤维不典型增生，应考虑骨肉瘤的可能性。最终的治疗和生存取决于原发肿瘤。

生存预测

无论原发肿瘤是什么，骨转移、内脏转移和多样性的存在都与预后不良相关。骨转移病例的预后取决于各种因素。对于乳腺癌患者，骨外疾病、无病间隔期、表现状态、雌激素受体状态、年龄和组织学分级对预后有影响。而在骨转移性前列腺癌中，表现状态、骨外疾病、碱性磷酸酶下降和PSA水平是公认的预后因素。 在多发性骨髓瘤中，β2-微球蛋白和C-反应蛋白是主要的独立预后因素，高水平者中位生存期为6个月，低水平者中位生存期为54个月。 使用像贝叶斯信念网络Bayesian Belief Network这样的预测模型，患者的生存率可以被预测，这有助于我们决定最终的治疗方案。临床数据用于计算3个月和12个月的生存率。对于生存期<3个月的患者，不建议进行手术治疗；对于生存期为3-12个月的患者，可能需要较少的侵入性手术而无需长期康复；对于生存期>12个月的患者，建议采用更持久的重建方法。 在Bauer的一项研究中，据报道，因病理性骨折而进行固定治疗的患者的总生存率<6个月，与因骨痛而接受放疗（RT）的患者相似。与多发性转移患者相比，孤立性转移的发生率更低，孤立性转移比多发性转移预后好。

骨转移瘤5年生存率见表1。

机械强度预测

机械强度预测和病理性骨折风险被认为是骨转移治疗决策的重要变量。Mirel的评分系统是预测病理性骨折风险的最常用系统之一[表2]。评分大于等于9分被认为有手术指征。评分为9的患者骨折风险为33%，评分为8的患者骨折风险为15%，评分为7的患者为4%。过度疼痛是即将发生的病理性骨折最重要的指标之一。

有时，Ⅹ线不能诊断或预测即将发生的骨折。超过50%的小梁骨破坏，才能在x线片上显示出来。在这种情况下，应考虑严重的病理性骨折风险。小转子撕脱伤的病例表明即将发生髋部骨折。CT刚度分析（CTRA）是一种预测病理性骨折概率的新方法，其中记录骨密度和最大薄弱点的横截面积，以估计弯曲、扭转和轴向刚度。然后将数据与性别和大小匹配的正常股骨CT进行比较。轴向、弯曲或扭转刚度降低>35%被认为是骨折的显著风险。

CTRA的敏感性、特异性、PPV和NPV优于Mirel的评分系统。

治疗

骨骼转移很少是紧急情况。治疗的目标是让患者恢复到以前的活动水平。以下是可用的治疗策略。

1.药物治疗

2.放射治疗

3.外科手术

药物治疗

恶性肿瘤最常见的衰弱症状是疼痛，它会对日常活动和社会生活造成重大影响。疼痛可能是由于破骨细胞激活、肿瘤细胞产生的物质、肿瘤生长引起的周围炎症反应和侵入周围组织和神经压迫所致。疼痛管理有多种治疗方式和组织学特异性治疗，即非甾体抗炎药、双膦酸盐类、阿片类、三环类抗抑郁药、RT和外科治疗。 破骨细胞的激活在骨的破坏和转移中起着至关重要的作用。受体激活的核因子-κB配体（RANKL）吸引肿瘤细胞进入骨中产生更多的RANKL。[24]这增加了破骨细胞，从而加速了骨破坏。双膦酸盐治疗已成为降低骨转移患者发病率的常用方法。然而，它们仅使患者受益30%-40%，并伴有并发症，如颌骨骨坏死，可能需要静脉注射。 抗RANKL单克隆抗体Denosumab在阻断破骨细胞形成和破骨细胞介导的骨破坏方面显示出更好的效果。它是皮下注射的，不通过肾脏排出，这对慢性肾病患者来说是一个优势。据报道，在减少骨骼相关事件方面，Denosumab优于唑仑膦酸。两人在生活质量、疼痛和总体生存率方面都有相似的结果。然而，双膦酸盐对乳腺癌的生存有额外的作用。

放射治疗

RT常用于缓解骨转移瘤的疼痛，有三分之一的患者疼痛完全缓解。超过50%的患者在6个月后疼痛得到缓解。研究表明，短程8格雷（Gy）单剂量疗法与长疗程RT疗法同样有效。Jeremic等人比较了短程RT方案（4gy vs.6gy vs.8gy），并得出结论：8格雷是“最低”的最佳单剂量疗法。 Hartsell等人比较了898名患者中单个部位的8gy与10个部位的30gy，并报告了疼痛缓解方面的可比结果。病理性骨折发生率8gy组为5%，30gy组为4%。然而，8gy组的再治疗率高于30gy组（18%对9%，P<0.001）。 RT对病理性骨折的保护作用尚未明确。对病理性骨折手术固定与否的疗效进行了比较，得出结论：术后放疗是手术成功的唯一重要预测因素。

RT在术后2周内开始，覆盖整个手术区域和整个植入物的长度。然而，RT的作用在使用内假体置换的病例中是有限的，有一项研究报告说假体远端的骨重建较差，假体周围的新骨形成较少。 外科治疗 根据干预的目的，可以进行病灶内刮除、边缘切除或广泛切除。术前栓塞术可以在处理血管肿瘤时进行，如肾细胞癌的骨转移，或只是为了便于整体切除。孤立性病变的处理应以治疗为目的，并强调功能恢复和疼痛控制。 重建的一般原则是保护整个骨骼的长度。可以使用钢板、钉或内支架。采用微创技术固定的锁定加压钢板在转移性肿瘤固定中有最大的益处。锁定钢板减少了拔出或松动的风险，减少了微创手术后的并发症。 由于病变预计不会愈合，骨水泥用于增强固定，而不是同种异体骨和生物水泥类型。骨水泥有助于早期负重，改善术后疼痛和功能。 对于累及骨干的病变，可以进行髓内钉治疗。钛钉的优点是机械强度提高，直径更小。应修复或重建包膜，并将周围软组织重新附着到植入物上（肩袖、外旋肌），以获得良好的功能强度、活动范围和关节稳定性。15%到20%接受手术治疗的患者会有疾病进展和固定丧失，因此建议术后放疗。

骨盆

恩内金将骨盆分为三个不同的区域。1区和3区是非承重和可消耗的骨骼。仅涉及2区或与邻近骨结合的病变，需要刮除并用胶结物或定制或模块化的巨型假体、鞍形假体或结合多个Steinmann销钉和水泥（Harrington技术）的全髋关节置换术进行重建。对于需要切除2区和3区的病变，一个倒置的冰淇淋锥假体或基座杯可以使用。

下肢

股骨近端是骨转移最常见的部位，有明显的机械损伤风险，影响生活质量。对于涉及股骨头或股骨颈的病变[图11和图2]，治疗方法通常是长柄双极半关节置换术。对于累及髋臼或伴有大肿块的病变（如转子和转子周围区域），内假体效果最好。这有助于早期承重并以较低的故障率恢复功能。

图1

一名70岁男性转移性透明细胞肾癌。（a和b）累及股骨近端的溶解性病变和胫骨远端的病理性骨折。（c） 股骨近端广泛切除后进行半关节置换。（d） 胫骨远端病变的骨水泥加钢板固定术。

图2

一位60岁女性乳腺转移癌。（a和b）X线和磁共振成像显示转移性病变累及股骨近端。（c） 骨扫描显示孤立性病变。（d） 电脑断层扫描引导活检以确认转移。（e） 切除标本。（f） 术后x线显示巨大假体重建。

对于股骨和胫骨干病变，髓内钉[图3]可以在刮除和固定的同时进行。为了避免颈部复发而导致失败，可以使用重建钉，并且应跨越整个骨骼的长度。在涉及股骨远端[图4]和胫骨近端的病变中，可以进行复合全膝关节置换术。对于涉及胫骨近端的病变，处理原则基本上与股骨相似，取决于病变的大小，从刮宫到切除，再到大型假体。

图3

一名50岁男性，肺腺癌转移。（a和b）显示股骨近端病理性骨折的x线片。（c） 用IMIL钉和骨水泥固定。

图4

一位87岁男性膀胱转移癌患者。（a和b）累及股骨远端的溶解性病变。（c） PET扫描显示股骨远端有转移。（d和e）广泛切除后用股骨远端巨大假体重建。

上肢

肱骨是仅次于股骨近端的长骨转移的第二常见部位。肱骨上的机械应力远小于下肢，这就是为什么肱骨转移瘤可以通过外照射进行非手术治疗的原因。肱骨近端半关节置换术可用于有病变的病例，包括肱骨近端头或颈，只要大小结节，腋神经完整。肱骨近端假体[图5]或带网状成形术的钉骨水泥间隔物可用于肱骨近端的大面积病变。软组织修复可避免肱骨头半脱位。对于大结节远端2-3cm和鹰嘴窝近端5cm的病变，建议使用髓内钉。肱骨远端转移瘤可通过钢板和骨水泥增强或全肘关节置换治疗。骨水泥垫可用于长骨节段性缺损。骨水泥填充可用于长骨节段性缺损。无论治疗方法如何，90%以上的肱骨转移瘤患者都能缓解疼痛，恢复日常生活活动。在功能上，他们限制了肩关节的活动范围，肘部和腕部功能正常。涉及肩胛骨的病变，可以根据受累程度进行全肩胛骨或部分肩胛骨切除术。前臂是一个相对少见的转移部位，可能需要切除受累骨。

图5

55岁男性，转移性肾细胞癌。（a） 肾癌合并肱骨近端溶解性病变1例。（b和c）血管栓塞前后。（d） 广泛切除后重建肱骨近端巨大假体。

微创手术

射频消融术、冷冻消融术、高强度聚焦超声和微波治疗是经皮穿刺的治疗方法，可用于缓解疼痛和提高骨强度，而不会增加开放手术的发病风险。骨水泥成形术在涉及骨盆的病变中起着至关重要的作用[图6]。它们有助于预防骨折，并在80%的病例中提供显著的疼痛缓解和功能改善，血管栓塞术可以提供断流和肿瘤坏死。栓塞术加上抗肿瘤药物（主要是阿霉素和顺铂）可以延长镇痛时间，并可以产生部分或完全的肿瘤缓解。

图6

一位55岁女性，甲状腺转移性乳头状癌。（a） 髋臼上区可见溶解性病变。（b） 髋臼成形术后放疗

结论

肢体转移需要充分的检查和活检来确认诊断。管理涉及多学科方法，不能一概而论。这取决于原发肿瘤和预期存活率。治疗的目的可以是通过药物治疗或放疗缓解疼痛，也可以是针对孤立性转移瘤的治疗目的。最后的目标当然应该是改善病人的生活质量。