特应性皮炎瘙痒的认识与管理

临床问题

为什么要重视特应性皮炎瘙痒？

特应性皮炎瘙痒是怎么产生的？

如何评价抗组胺药物的特应性皮炎止痒效果？

如何评估特应性皮炎瘙痒严重程度？

特应性皮炎瘙痒如何管理？

临床思考

【1】为什么要重视特应性皮炎瘙痒？

特应性皮炎瘙痒是诊治的核心环节。瘙痒-搔抓循环是特应性皮炎疾病进展的恶性循环，越是瘙痒，越是搔抓；越是搔抓，越是瘙痒，这个恶性循环不打破，特应性皮炎就没法得到控制。

【2】特应性皮炎瘙痒是怎么产生的？

特应性皮炎瘙痒传统上认为至少可分为组胺依赖性瘙痒和组胺非依赖性瘙痒通路。近年来，有学者提出皮肤屏障破坏、免疫功能障碍和皮肤外部刺激是特应性皮炎瘙痒“病理生理三角”。

湿疹患者瘙痒的典型途径是皮肤细胞被激活，然后释放组胺，而抗组胺药物可以抑制组胺。但对于这种急性瘙痒，血液中有一种不同类型的细胞将瘙痒信号传递给神经。这些细胞会产生过多的另一种触发瘙痒的非组织胺物质;因此，抗组胺药对这些信号不起作用。痒觉的发生涉及众多介质、细胞及神经环路，绝非组胺一己之力。目前有学者已经提出组胺能通路在特应性皮炎瘙痒作用有限，认为特应性皮炎瘙痒是非组胺能通路为主介导的病理过程。目前已经可以这样认识：特应性皮炎瘙痒以非组胺依赖的机制为主，涉及众多介质和受体。

Legat FJ. Itch in Atopic Dermatitis - What Is New? Front Med (Lausanne). 2021 May 7;8:644760.

特应性皮炎瘙痒主要由非组胺敏感的C纤维介导，抗组胺药主要针对组胺敏感的C纤维发挥作用，故口服抗组胺药治疗特应性皮炎瘙痒作用有限。

【3】如何评估特应性皮炎瘙痒严重程度？

5-D瘙痒评定量表包含5个项目：过去2周瘙痒每日持续时间（duration）、瘙痒强度评分（degree）以及过去2周症状的变化（direction）、生活质量指标（disability）以及瘙痒皮损面积（distribution）。

【4】特应性皮炎瘙痒如何管理？

（1）有效避免诱发瘙痒的众多内外源性因素；

（2）正确选择并长期合理使用保湿剂；

（3）外用药是控制瘙痒的一线治疗，重视湿包裹与湿敷；

（4）"阶梯式"分级治疗。

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一般建议在全身应用保湿剂前，选择一小片皮肤上试用并观察24小时，以验证有无刺激性或过敏现象发生。不推荐保湿剂与糖皮质激素同时使用。

"阶梯式"分级治疗

轻度瘙痒：针对瘙痒评分≤ 10分（5-D瘙痒评定量表评分），且不影响睡眠的患者，以外用治疗为主，包括含抗瘙痒成分的润肤剂、弱中效外用糖皮质激素或外用钙调磷酸酶抑制剂，酌情选择口服抗组胺药。

中度瘙痒：针对瘙痒评分11~19分，并影响睡眠的患者，考虑糖皮质激素湿包裹方法，3~5 天无明显效果，可口服米氮平，仍然效果不佳可联合加巴喷丁或普瑞巴林。

重度瘙痒：针对瘙痒评分≥ 20分，严重影响睡眠的患者，考虑选择免疫抑制剂或生物制剂，或短时间系统应用糖皮质激素。

特应性皮炎瘙痒管理专家共识 [J] . 中华皮肤科杂志, 2021, 54(5) : 391-396.

既往笔记

2021-07-03