眼蓝骨脆（成骨不全Ⅰ型）

临床问题

骨质疏松伴蓝色巩膜，可能是什么病？

病例介绍

患者年龄：62岁

患者性别：女

简要病史：

因骨质疏松症接受远程保健治疗。

既往史：

3个月前发生T8椎体非创伤性挤压性骨折。

3年前患者从站立高度跌落后前臂骨折。

轻度发作性哮喘：短期口服糖皮质激素。

每天饮用10-20g酒精，并在2年前戒烟。

的钙摄入量约为每天600mg。

无骨质疏松症家族史。

腰椎和左股骨颈骨密度测定显示T评分−3.4和−3.1。

排除骨质疏松症的继发原因，包括原发性甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、骨髓瘤、腹腔疾病、维生素D缺乏和特发性高钙尿症。

在远程咨询时，发现该患者巩膜蓝色明显（图）。

临床问题

问题1

最可能的诊断是什么？

问题2

还有什么其他特征提示这一诊断？

问题3

怎样才能做出明确的诊断？

问题4

有哪些治疗方案？

问题5

在开始治疗这个患者之前，特别注意什么问题？

问题回答

答案1

骨质疏松症和蓝色巩膜同时出现，提示成骨不全Ⅰ型。成骨不全目前已有16种类型，估计发病率为1:10000。成骨不全Ⅰ型是症状最轻的类型，可能仅表现为绝经后骨质疏松症。

答案2

成骨不全Ⅰ型可能与牙本质形成不全（1型）、听力损失（60%）和/或骨折有关。更严重的类型可能与身材矮小、骨畸形、脊柱侧凸伴呼吸功能障碍、二尖瓣和主动脉瓣反流、关节和皮肤松弛有关。牙本质发育不全是指牙齿变色和半透明，磨损迅速，容易断裂和丢失。

答案3

通过检测COL1A1或COL1A2基因突变可作出明确诊断，该突变存在于90%的成骨不全患者中。蓝色巩膜可见于66种遗传综合征和8种非遗传综合征，包括缺铁性贫血，并与4种药物相关。基因筛查的缺点包括检测成本、10%的患者不会有明显的突变、可能对健康保险的影响、基因携带者可能一直不表现出疾病特征的潜在情绪负担等。成骨不全与多种基因突变有关，可能存在常染色体显性或隐性遗传。高危妊娠的产前检测可进行分子遗传检测。

答案4

成骨不全的多学科治疗包括物理治疗（肌力、运动范围和活动度）；疼痛管理；定期口腔检查和听力；骨病的处理。骨基质缺陷和矿化导致骨质量降低。虽然证据表明，对于成骨不全的骨病治疗，应根据骨折风险估计，逐案进行管理。应排除其他导致骨密度低的继发原因，包括维生素D缺乏。口服和静脉注射双磷酸酯已广泛应用于儿童和成人，治疗后儿童骨密度增加和骨折减少。成人的研究显示，甲状旁腺肽（特立帕肽）可改善骨密度。儿童成骨不全症患者在地诺单抗治疗停药后有反跳性椎体骨折发生。18个月的抗硬化蛋白抗体的治疗能有效提高椎体骨密度、降低骨骼脆性。

答案5

尽管迄今为止，尚未报告在需要牙科手术的成骨不全的个体中发生的颌骨双磷酸盐相关的骨坏死病例，但在治疗之前，牙科检查是重要的。值得注意的是，有两例下颌骨折的报告是由于成骨不全患者的拔牙术导致的。

病例介绍（续）

这位患者从十几岁起就有过牙齿发育不良史，听力没有问题，也没有容易擦伤淤血的既往史。排除了骨质疏松继发原因。基因突变检测的结果有待确定，听力测试计划在未来进行。患者开始接受注射唑来膦酸。

重点

绝经后骨质疏松症妇女中，有30%可能有导致骨质丢失的继发要因素。绝经后骨质疏松的鉴别诊断应考虑1型成骨不全。蓝巩膜、牙列不良和听力损失都提示成骨不全的诊断。双膦酸盐是目前治疗成人和儿童成骨不全症患者的主要药物。

既往笔记

2019·5·6 国际成骨不全症日

2021-07-17