血糖低到测不出，但意识尚可……

临床问题

失血性休克患者组织低灌注，血乳酸却偏低，血糖低到测不出，但意识尚可，如何解释？

病例介绍

患者年龄：75岁

患者性别：男

简要病史：

【1】120急诊

因便血拨打120急诊。

既往史：心房颤动、高血压、慢性便秘和慢性腰痛。阿哌沙班5mg/天，日2次；呋塞米40mg/天。比索洛尔10mg/天，培哚普利10mg/天。

居家生活，日常生活完全独立。

8天来，疲倦、厌食、便秘、便血。

120急诊体格检查：

身高175cm，体重55kg（体重指数18 kg/m2）。双手和双足发绀。清醒、警觉，定向力（地点、人物和日期）正常，格拉斯哥昏迷评分为15分。血压为130/40 mmHg，心率为143次/min，呼吸频率为14次/min，体温为37℃。血氧饱和度显示的结果波动大。组织灌注不足、下肢皮肤斑驳、毛细血管再灌注时间延长、周围紫绀。皮肤苍白。

【2】重症监护室

血压为112/40 mmHg，心率为86次/min，呼吸频率为20次/min，体温为37℃，由于严重的外周血管收缩，SpO2仍然难以测量。

面罩以9 L/min吸氧时，耳缘血氧饱和度90%的。心电图显示房颤，v4、v5、v6呈倒置T波。血红蛋白为5g/dL。指尖血血糖测量三次均低值测不出。治疗包括高流量面罩给氧9L/min，静脉置管和快速静脉补液，用50ml等渗盐水溶液（0.9%氯化钠），静脉注射30%葡萄糖溶液（12g葡萄糖）。

贫血纠正被推迟。第一-医疗队到达后9分钟，患者被送往重症监护室。

在医院，症状没有改变，实验室结果如下（括号中的正常值）：pH 7.30 ( 7.30 - 7.42）、pCO2 30 mmHg（35 - 45）、pO2 297 mmHg（>90）、碳酸氢钠15 mmol/L（22 - 26）、钠140 mmol/L（136 - 145）、钾5.0 mmol/L（3.7 - 5.2），氯化物108 mmol/L（95 - 105），葡萄糖5.9 mmol/L（3.8 - 6.1），乳酸0.56 mmol/L（0.60 - 2.00）、肌酐251 μmol/L（55-100）和尿素45.1 mmol/L（2.5 - 7.5) 。血常规：白细胞19000/mL（40000-10000），红细胞1980000/mL（4000000-520000000），血红蛋白4.8 g/dl（12.5 - 15 ），血小板 324000/mL（150000-400000）。凝血酶原水平为39%（70～125）。阿哌沙班抗Xa抗体为484 ng/mL。

治疗包括50 IU/kg Ⅳ因子凝血酶原复合物浓缩物逆转阿哌沙班，输注6单位的红细胞和3单位的血浆。食管胃十二指肠纤维镜检查未发现任何病变。结肠镜检查显示，在乙状结肠中，缺血性结肠炎伴溃疡是出血的原因。未见活动性出血。最终诊断为阿哌沙班过量致缺血性结肠炎继发肠出血性休克，并伴有急性肾损伤和代谢性酸中毒。

在重症监护病房，没有出血或低血糖复发，酸碱平衡恢复，肾功能恢复正常。

病例思考

血糖低到测不出，但意识尚可……会诊中也有各种猜测。

该病例提出了颠覆性的观点：乳酸不仅是无氧条件下的代谢产物，更可能是最重要的能量载体。

该患者肠出血性休克，血糖低至测不出，但是意识清楚，说明脑能量供应正常，脑靠什么供能？患者处于休克，常理来说会有乳酸蓄积，但是乳酸却偏低，提示乳酸被利用供能。

既往笔记

动态血糖监测：瞬感扫描vs实时监测

2021-07-21