社区全科：老慢支，还是慢阻肺？

本来这是一个急诊病例，但是急病慢思考：确实按照现在的条件，社区医疗对慢性阻塞性肺疾病的诊断有困难，但是仍要提高社区全科医生对慢性支气管炎/慢性阻塞性肺疾病鉴别认识，这有利于提高慢性阻塞性肺疾病的早期诊断率，改善慢性阻塞性肺疾病患者预后，减少相关危重急症，提高生命质量。

病例介绍

患者年龄：72岁

患者性别：女

简要病史：

患者为一名72岁女性，有近20年“慢性支气管炎”病史，因突发呼吸急促被送往急诊科就诊。两周前，她因社区获得性肺炎接受治疗，候并发右侧气胸，并给予胸腔引流。在患者出院前撤除引流管，无并发症。在就诊过程中进行检查时，患者呼吸环境空气时的氧饱和度为82％，右半胸的呼吸音减弱。

查体所见：

问题1

这是什么体征？

========

颈部皮下气肿、捻发音。

胸部计CT发现肺气肿改变，右侧中度气胸和广泛的皮下气肿，重新插入胸管。

7 天后，患者皮下气肿基本消退，复查胸部CT提示两侧胸部皮下气肿较前明显减少。继续予以抗感染等支持治疗后，患者病情无反复，转上级医院进一步诊治。

既往治疗回顾与转院后跟踪随访

患者近20 年余反复出现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽多为连续性单声咳嗽，白黏痰，平素量少，发作时明显增多，偶尔有黄痰，晨起多见，寒冷季节症状明显加剧，经抗感染治疗或气候转暖后症状缓解，每年发作累计3 个月以上，每年平均急性加重1~2 次。患者长期在当地社区卫生服务中心诊治，诊断为“慢性支气管炎”，不规则口服茶碱缓释片或复方甲氧那明等药物治疗。无长期家庭氧疗史。

本次治疗转院后，在上级医院完善肺功能检查：患者吸入沙丁胺醇400 μg 15 min 后第1 秒用力呼气末容积（FEV1）1.56 L，第1 秒用力呼气末容积占预计值百分比（FEV1/pre）55.7%，用力肺活量（FVC）2.97 L，FEV1/FVC 52.6%，用力肺活量占预计值百分比（FVC/pre）81.4%。

这个病例给我的思考：改变社区慢阻肺诊断不足的问题

这个患者在社区医院诊治二十余年，一直没有按照慢阻肺的诊治思路来给予处理，有可能是最后发生这次急诊的根本原因。

目前社区全科医生对肺功能的认识严重不足。有研究显示，近70%的社区慢阻肺患者诊断不足。社区卫生服务中心缺乏肺功能检查仪器，全科医生常将慢性阻塞性肺疾病诊断为慢性支气管炎，本例是典型的慢性阻塞性肺疾病患者，但未得到及时规范化诊治，进而引起患者肺功能进行性下降，病情急剧恶化。为分析慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病诊治差异，提高社区全科医生对慢性阻塞性肺疾病的认知。

慢性支气管炎的诊断

慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及周围组织的慢性非特异性炎症。其诊断标准为：临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3 个月，连续2年或以上，需要进一步排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺脓肿、心脏疾病、胃食管反流等）。慢性支气管炎的定义是以症状学为基础，具有这些症状的患者中一部分伴有气流受限，一部分暂时没有出现气流受限，但是经过若干年后病情持续发展，最终出现气流受限，最后可能诊断为慢性阻塞性肺疾病。但也有研究发现并非慢性支气管炎最终均演变为慢性阻塞性肺疾病。所以不再将慢性支气管炎列为慢性阻塞性肺疾病前期。

需要注意的是无论是否吸烟，有慢性支气管炎症状的个体均为发生慢性阻塞性肺疾病的高危人群。因此，只要存在慢性支气管炎症状，即应进行肺功能检查，以明确诊断。

慢性阻塞性肺疾病的诊断

肺功能检查是诊断慢性阻塞性肺疾病的金标准。既往以患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70.0% 确定为持续存在气流受限。2018 年GOLD 指南提出评估是否存在气流阻塞时，单次支气管扩张剂吸入15 min 后FEV1/FVC 为0.6~0.8时，应在另一场所重复肺功能检查以确诊，因为在某些情况下，间隔一段时间后，由于个体差异该比值会发生改变。与慢性支气管炎不同，慢性阻塞性肺疾病诊断后需要进行肺功能分级和病情综合评估。慢性阻塞性肺疾病病情综合评估：根据患者症状评估表（CAT）、呼吸困难评估量表（mMRC）和每年住院次数或每年急诊次数进行综合评估，分为A、B、C、D 4 种情况，其中A~B 为低风险，C~D 为高风险。综合评估的目的是为了选择合适药物治疗方案。根据患者的FEV1/pre，将慢性阻塞性肺疾病 肺功能分为4 级。

慢性阻塞性肺疾病误诊为慢性支气管炎的原因

慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病具有相似的临床症状，仅通过临床症状很难进行鉴别诊断。慢性阻塞性肺疾病的诊断需要依据肺功能，目前社区全科医生对慢性阻塞性肺疾病认知不足、缺乏肺功能报告阅读能力，社区卫生服务中心缺乏肺功能检查设备，导致对慢性阻塞性肺疾病不规范化诊治，从而使患者病情加重，肺功能下降，生活质量下降。分析本例患者的诊断资料可以发现，社区全科医生未重视也未诊断慢性阻塞性肺疾病，没有给予规范治疗。

分期与治疗

慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病临床均分为稳定期和急性发作期，但治疗上却存在显著差异。

急性发作期治疗差异

慢性支气管炎的治疗强调仅在急性发作时用药，包括控制感染、镇咳祛痰、平喘等治疗。慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗包括：控制感染，祛痰止咳、平喘，对症治疗，维持液体平衡及营养，应用低分子肝素预防血栓，氧疗或机械通气支持治疗等。相比慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗兼顾气道感染与非感染因素的治疗，所以针对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者除了应用抗生素外，需要行吸入治疗。按照指南要求：一般予以布地奈德8 mg/d。

稳定期治疗差异

慢性支气管炎稳定期的治疗原则包括戒烟、注射肺炎球菌和流感疫苗、健康锻炼等，仅在症状发作时对症用药。针对慢性支气管炎患者不主张长期应用支气管舒张剂治疗。

慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗原则为控制症状和减轻未来风险，在药物治疗方面，强调长期维持治疗，根据患者稳定期严重程度采取阶梯治疗。同时根据患者治疗期间病情控制的程度，采取升级或降低治疗。另外，在具体个性化治疗方面，应依据患者的临床表型选择不同的治疗方案。对合并慢性呼吸衰竭的患者建议长期进行家庭氧疗、肺康复锻炼。事实上，不少社区卫生服务中心缺乏长效支气管舒张剂、支气管舒张剂与吸入激素混合制剂，对慢性阻塞性肺疾病的治疗方案认识不足。