掌握糖皮质激素的外用方法

临床问题

由于担心外用糖皮质激素的不良反应，目前不少医生和患者对这类药物的使用有恐惧感，往往导致用药量不足，疗效不理想；有的患者不了解合理用药，随意涂药，导致药物使用过量出现不良反应。所以，目前外用糖皮质激素使用不当是个问题。如何选择合适的外用糖皮质激素药物？如何合理地涂药？应该注意哪些外用糖皮质激素的不良反应？

临床思考

【1】如何选择合适的外用糖皮质激素药物？

临床上常存在糖皮质激素的选择不正确的问题：不能合理的选择适当的剂型、浓度和效力的糖皮质激素药膏。根据激素效力的高低临床上将其分为7级。一类药不仅仅只是商家厂家的不同，不同的浓度、含有不同的激素所具有的作用强度也是不同的，需要注意区分。

外用糖皮质激素药物适应证：皮炎湿疹类皮肤病、红斑鳞屑性皮肤病、自身免疫性皮肤病、皮肤血管炎、非感染性肉芽肿、皮肤淋巴细胞浸润症、白癜风、斑秃、血管瘤、增生性瘢痕、皮肤T细胞淋巴瘤等。

外用糖皮质激素药物禁忌证：对糖皮质激素或其基质等成分过敏是绝对禁忌。各种皮肤感染，如，真菌、细菌、病毒等感染，酒渣鼻、痤疮、口周皮炎、皮肤溃疡等则为相对禁忌，必须评估风险和效益比，在充分控制原发病的基础上方可考虑使用。

用药部位选择不当的问题也值得重视。皮肤的厚薄会影响到药物的渗透：

①极高渗透区（面部、会阴部，吸收率40%甚至更高），应使用弱效激素；

②高渗透区（头颈、腋、肘、腘窝），可用中、弱效激素；

③中渗透区其他部位可用强、中效激素；

④低渗透区（掌、跖、肘、膝伸侧，吸收率 0.1%），避免长期使用超强效激素。

【2】如何保证外用糖皮质激素的合理用量？

按“指尖单位”来指导药物用量医生常用“少量的或薄薄地”这些措辞告诫患者外用糖皮质激素，以避免风险。目前尚无外用弱效糖皮质激素引起皮肤萎缩或下丘脑-垂体-肾上腺轴受抑制的证据，即使用超强效糖皮质激素，这些不良反应在轻微且短时间作用的情况下是可逆的。在皮肤科门诊，医生们会向患者讲明药物的有效性和安全性，但事实上，患者很快就会忘记医生的讲解，只有产品说明书能给患者作出指导。指尖单位是一种简单、有效的指导患者估计外用药用量的方法，指尖单位是指从5mm直径的管口挤出的软膏或乳膏从患者食指远端指节到指尖的长度。指尖单位能用于计算皮损处(如面部和颈部)所需药物的量，也可计算出所需总量，无论患者的身体如何，一个指尖单位(大约500mg)用于成人两个手掌面积的皮损。

【3】应该注意哪些外用糖皮质激素的不良反应？

临床上我们看到，外用糖皮质激素有诱发感染、皮肤萎缩、皮肤烧灼感、瘙痒、毛细血管扩张等不良反应。外用弱效制剂引起不良反应的证据非常少。有研究表明，正确外用糖皮质激素并没有引起皮肤变薄和对HPA轴的抑制。两项关于长期间歇使用强效糖皮质激素氟替卡松的研究显示，在用药4个月时并没有发现皮肤变薄，对HPA轴也无影响，另一项研究比较短期0.05％丙酸氟替卡松冲击和长期使用0.1％丁酸氢化可的松治疗小儿轻中度特应性湿疹的不良反应，也未发现患儿有明显的皮肤变薄。糖皮质激素外用药的作用与疗效不仅取决于其本身的理化性质和药理性质，更取决于其浓度。浓度高，效果好，但不良反应也大；浓度低又不能达到治疗目的，故必须按照药品使用说明书规定的浓度使用。涂布的面积不宜过大，用药时间不能太长。

药物疗程如下表。

既往笔记

儿童特应性皮炎：科罗拉多州儿童医院皮肤科医生诊治访谈录

2021-06-21