罗沙司他治疗血液透析合并肾性贫血

临床问题

罗沙司他是个什么药？

肾性贫血诊治流程是什么？

病例介绍

病例1

患者年龄：45岁

患者性别：男

简要病史：

反复双下肢水肿8年，加重伴气喘1周。

外院最近一次查肾功能：尿素氮22.17 mmol/L，肌酐522.9 μmol/L。血红蛋白87 g/L，诊断为“2 型糖尿病性肾病，慢性肾脏病5 期，肾性贫血”。在外院行血液透析对症治疗，促红细胞生成素10000 u，每周1 次，琥珀酸亚铁0.1 g，每日3 次改善肾性贫血。并将促红细胞生成素逐渐加量至每周20000 u，血红蛋白61 g/L。

患者因较大剂量促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血效果差转院。来院后实验室检查：粪隐血试验阴性，血清铁10.51 μmol/L，转铁蛋白1.71 g/L，转铁蛋白饱和度23.97%，铁蛋白211.2 ng/mL，维生素B12 467.00 pg/mL，叶酸10.59 ng/mL。骨髓活检结果：骨髓增生尚活跃，三系增生尚可。入院血常规血红蛋白仅58 g/L，征得患者及其家属同意后，停用促红细胞生成素及铁剂，使用罗沙司他。根据患者体重为70 kg，予以罗沙司他120 mg 每周3 次起始量口服，两周后复查血常规：血红蛋白79 g/L，患者自觉乏力好转要求出院。出院后继续予罗沙司他：一个月后血红蛋白升至114 g/L，将罗沙司他减量至70 mg 每周3 次，出院后2个月后血红蛋白117 g/L ，患者自觉改善，自行停用罗沙司他。后出院后3个半月、4个月、5个月后复查血红蛋白分别为134 g/L 、141 g/L、117 g/L。建议患者继续使用罗沙司他，患者由于经济原因没有明确表示继续使用，后失访。

病例小结：2019 年底，全国血液净化病例信息登记系统显示中国血液净化数据：血液透析患者约63 万，维持性血液透析患者肾性贫血的发病率高达90%以上。实际上国内估计有700万名血液透析患者，估计98%都有肾性贫血。肾性贫血发生机制较复杂，EPO 产生减少和机体吸收和利用铁能力下降被认为是重要病因，故目前治疗方法依然以EPO 和铁剂为主导。但是仍有较多患者的贫血却未能得到充分有效治疗，就如本例，为什么？氧感受机制的异常很可能为导致肾性贫血的关键。罗沙司他是一种口服低氧诱导因子（HIF）脯氨酰羟化酶抑制剂，能刺激红细胞生成和调节铁代谢。2019年11月，国家医疗保障局、人力资源和社会保障部公布全新2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。此次目录新增70个药品品种，其中肾性贫血创新药物罗沙司他是其中唯一的慢性肾病药物。这个病例的体会是，罗沙司他是血液透析合并肾性贫血的又一个用药选择。

病例2

病例2是一例咨询病例，患者家属自述如下：父亲服用罗沙司他两周，每周三次每次两颗，血色素7多一点，只提高了0.1。

家属问：能否同时用促红素？罗沙司他吃的时候要注意什么？是什么因素影响了药效？

病例小结：罗沙司他疗效是被肯定的，但是药效的基础是合理规范的诊治肾性贫血。首先是要确定肾性贫血的各种病因。

肾性贫血治疗涉及红细胞生成素、铁、营养状态以及透析充分性等多方面，其中应用红细胞生成素，或者通过HIF-PHI调控内源性红细胞生成素为肾性贫血治疗的关键。治疗肾性贫血应首先纠正加重贫血的可逆因素。治疗前及治疗期间应评估铁状态，对于存在绝对铁缺乏的患者应补充铁剂治疗。红细胞生成素/HIF-PHI治疗过程中，应依据Hb变化幅度调整剂量，避免Hb波动幅度过大。出现治疗低反应时，应再次评估是否存在感染、继发性甲状旁腺功能亢进、铝中毒、药物及透析不充分等加重贫血的危险因素，以及是否合并其他导致贫血的疾病，并给予相应治疗。下图是传统的治疗流程，仅供参考，我想不久会有纳入HIF-PHI治疗的新流程。结合这例咨询，肾性贫血的治疗不能指望神药的出现，核心是规范治疗。

中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组. 中国肾性贫血诊治临床实践指南 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(20) : 1463-1502.

2021-07-07