富血小板血浆与肩关节

临床适应证及预后

介绍

在过去的十年里，整个医学界，特别是整形外科，富血小板血浆（PRP）的临床应用迅速增加。作为全血的自体衍生物，PRP富含生长因子，这些生长因子被认为可以调节炎症途径，促进肌腱、韧带、肌肉和骨骼的愈合。生物愈合增强的潜力加上不良反应的低风险，使PRP成为许多肌肉骨骼病变的一个有吸引力的治疗选择。然而，虽然基础科学是令人信服的，但关于PRP疗效的临床结果研究是相互矛盾和不清楚的，这就需要将来进行大规模的前瞻性随机对照试验。本文综述了PRP在肩关节常见病变的非手术和手术治疗中的常用指征和疗效：肩袖损伤、肱二头肌损伤、肩袖撕裂和盂唇撕裂。

PRP基础

为临床目的制备和施用的PRP是以超生理水平运送含有血小板和相关生长因子的自体人血浆。血液从外周静脉抽取，离心分离，将全血成分分层。然后，高浓度的血小板可以与少量血浆混合，并在损伤部位注射。目前的理论认为，PRP中含有的生长因子如转化生长因子β、碱性成纤维细胞生长因子、血小板衍生生长因子和结缔组织生长因子的局部释放，与高浓度的活化血小板相结合，刺激愈合，促进肌肉和肌腱的生长。

制备PRP的方法存在显著的变异性，导致血液成分浓度和生物分子特性的差异。此外，血小板、生长因子和白细胞的最终浓度在患者之间和患者内部也有所不同。PRP的不同质量和制备方法使临床研究之间的比较具有挑战性。已经尝试对制剂进行分类和标准化；但是，无论是基础科学家还是临床医生都没有就最佳制剂达成共识。贫白细胞（LP）-PRP和纯（P）-PRP制剂仅使用离心血液样本的血浆层制备，而富白细胞（LR）-PRP制剂还包括部分含白细胞的浅黄色外套层。在最终浓缩液中加入白细胞的好处仍然特别有争议。虽然一些研究表明，LR-PRP具有免疫调节特性，并且在中长期内有镇痛作用，但其他研究人员认为，PRP中白细胞的存在是炎症的原因，降低了手术修复成功的可能性。

肩关节PRP的非手术应用指征及预后

PRP在各种肩关节疾病的非手术治疗中显示出潜在的应用价值。关于使用PRP治疗肩袖撕裂的文献越来越多；然而，PRP制备和给药方法仍然存在很大差异，限制了这些研究的总体结论。对于部分的肩袖撕裂患者，非手术措施，如加强锻炼、非甾体抗炎药和皮质类固醇注射，可以有效地解决临床症状和功能障碍。PRP在肩袖撕裂非手术治疗中的作用是减少疼痛和炎症，并可能刺激愈合，为手术提供一种可行的替代方案。特别地，PRP已经被研究作为皮质类固醇注射的替代品。Shams等人进行了一项前瞻性随机对照研究，在6周、12周和24周的时间点，对40例症状性肩袖部分撕裂患者进行了肩峰下PRP注射与皮质类固醇注射的比较。与注射前相比，两个注射组的临床结果在统计学上都有显著改善。注射后12周，PRP组在美国肩肘外科医生标准化肩关节评估表American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form（ASES）、Constant-Murley评分（CMS）、简单肩关节试验the Simple Shoulder Test（SST）和疼痛视觉模拟量表Visual Analog Scale（VAS）中显示出统计学上的显著改善。在24周的时间点上，两个注射组的任何结果得分都没有差异。这项研究为部分肩袖撕裂患者，特别是有激素使用禁忌症的患者，PRP注射作为皮质类固醇注射的一个好的替代品提供了证据。

在本出版物发表时，很少有关于PRP治疗钙化性肌腱炎和肩峰下滑囊炎的疗效的研究发表，也没有关于PRP治疗肱二头肌腱病或盂唇撕裂的研究发表。因此，PRP在治疗这些疾病中的作用必须从肩部和运动外科医生的个案经验以及其他用途的现有数据中推断出来。Say等人进行的一项随机对照试验。对50例非甾体抗炎药和运动疗法治疗失败3个月以上的钙化性肌腱炎患者进行单次肩峰下PRP注射和单次肩峰下皮质类固醇注射的疗效比较。与皮质类固醇组从第6周的38.3（p = 0.182）到第6周的59.1（p <0.001）和第6个月的65.5（p <0.001）相比，PRP组的平均Constant-Murley评分从第6周的40.9提高到43.8，到第6个月的52.5。同样，PRP组的平均VAS评分在第6周从7.5提高到5.1，在第6个月从7.8（p = 0.508）提高到3.0（p <0.001），在第6个月从2.1（p <0.001）。两组肩关节活动度无显著性差异。最近，Nejati等人进行了一项随机对照试验。3个月的靶向物理治疗与3个月内两次肩峰下PRP注射治疗肩峰下撞击症的比较。两组均较基线水平有所改善；然而，在治疗结束后的第1个月和第3个月，物理治疗组在疼痛改善、肩关节屈曲和外展以及肩关节功能方面明显优于对照组。PRP组的平均DASH评分在第1个月从54.2提高到45.1，在第3个月从30.7提高到35.0（p<0.01），而物理治疗组的DASH评分在第1个月从50.5（p<0.53）提高到30.7（p<0.01）。这些研究提供了证据，证明单用PRP可以改善钙化性肌腱炎和肩峰下滑囊炎患者的疼痛、活动范围和功能，但仍不如更成熟的皮质类固醇注射和物理治疗。

虽然一些研究表明PRP在非手术治疗肩袖撕裂中的疗效，但文献中尚未达成一致。目前，很少有证据支持PRP用于治疗肩袖肌腱病、肱二头肌肌腱病和唇撕裂。这方面的研究应继续扩大。

肩关节PRP的术中应用指征及预后

PRP在肩袖修补术中的辅助应用有了显著的增加，这反映在关于PRP在减少术后疼痛、改善修复愈合和降低再撕裂风险方面的疗效的研究数量的增长上。然而，尽管对这些主题进行了多个I级研究，但结论受到血小板浓度、给药方法、泪液大小和袖带修复技术方面的异质性的限制。

一些研究已经检查了在肩袖修复手术中使用PRP后的临床结果。在一项前瞻性双盲随机对照试验中，Randelli等人在关节镜下全层肩袖撕裂修补术中，检测PRP对疼痛和功能转归评分的潜在影响。将PRP组与对照组（不应用PRP）进行比较，并使用验证的结果评分对两者进行评估。术后3、7、14、30天PRP组疼痛评分均低于对照组。简单肩关节试验（SST）评分在治疗组显著高于对照组，术后3个月外旋强度更大。然而，两组在术后6、12和24个月的所有临床结果指标上没有显著差异。同样，Hurley等人最近的一项荟萃分析。观察PRP在关节镜下肩袖修复术中的疗效，包括18个随机对照试验，共1147例患者。分析发现，与对照组相比，PRP能显著降低中、小撕裂、中、大撕裂和所有撕裂的肌腱不完全愈合率。与对照组（无PRP）相比，术后30天和最后随访时PRP用于恒定评分和视觉模拟评分（VAS）有利于疼痛的改善。Saltzman等人对meta分析的系统综述。2015年评估了在肩袖修复手术时使用PRP与未使用PRP的对照组相比是否改善了临床结果。

在使用PRP治疗肩袖撕裂的外科治疗中，也有多个研究发表了结果。Jo等人在一项随机对照试验中发现，接受PRP和关节镜下肩袖大到大面积撕裂修补术的患者的结构预后改善。与对照组20.0%的患者（无PRP）相比，PRP组只有3.0%的患者出现再撕裂，差异有显著性（p<0.05）。他们还发现PRP组术后1年的MRI和术后即刻的冈上肌腱横截面积明显增加。他们的结论是PRP的使用提高了肌腱术后愈合的质量。两组在愈合速度和功能结果上没有差异。两年后的2015年，同一组发表了一项类似的研究，观察PRP对关节镜下修复的中到大肩袖撕裂的影响。结果相似，PRP组的再撕裂率降低，肌腱修复的表面积增加，但结果和愈合速度没有差异。在Warth等人的亚组荟萃分析中，比较PRP增强关节镜下肩袖修补术与对照组（无PRP）的疗效，对于初始撕裂大小大于3 cm的患者，在双排肩袖修补术后使用PRP具有较大的再撕裂减少效果（25.9%V57.1%，p = 0.046）[23]。当使用富含血小板的纤维蛋白基质（PRFM）而不是液体PRP（14.8%v 46.8%，p = 0.054）时，他们也发现了更大的再撕裂减少作用。Vavken等人的荟萃分析。还评估了与PRP相关的再撕裂率，重点是在这方面的成本效益。

关于PRP在其他肩关节疾病手术治疗中的疗效的研究很少。卡尔等人的一项随机对照试验。评价关节镜下肩峰成形术与关节镜下注射PRP治疗肩袖腱病变的疗效。研究组由60名经临床和放射学证实的肩袖肌腱病变的随机患者组成，2年的结果基于患者报告的Oxford肩关节评分（OSS）和组织活检Bonar评分。两组干预后2年OSS均有所改善，但两组在任何时间点均无显著性差异（p < 0.001）。另一方面，与单纯关节镜下肩峰成形术组相比，联合应用PRP的肩关节显示细胞和血管减少，凋亡水平增加。

讨论与未来方向

PRP在骨科手术中的应用越来越普遍，在手术和非手术环境中，越来越多地用于肩部。根据基础科学和动物研究，PRP被认为通过从高浓度活化血小板释放生长因子来促进愈合和刺激生长。然而，尽管这种令人兴奋的前景，人类课题研究与PRP尚未产生一致的结果，有利于它的使用，无论是在手术或非手术条件下的肩膀，因此，没有共识，其治疗指南或应用。

PRP治疗肩关节病变的疗效研究存在一定的局限性。一个限制包括缺乏标准化的剂量、配方、血小板浓度和构成PRP的生长因子。此外，在PRP制剂中加入白细胞的益处仍存在争议。由于没有标准化技术，PRP的应用在给药临床医生之间也可能有所不同。这些差异使得交叉研究比较难以解释。