后肩部酸软无力，冈上肌冈下肌明显萎缩，要警惕SSNS!

肩胛上神经综合征

From The Open Orthopaedics Journal

导言

肩胛上神经综合征最近在引起后肩酸痛和无力的原因中越来越多见。1952年，德国神经学家E.Schilf首次描述了肩胛上神经受压导致单侧肩关节麻痹的情况。Kopell和Thompson在1959年进一步描述了肩胛上神经病理的临床实体。肩胛上神经的解剖结构及其通过狭窄骨间隙结构的走行使其易受压迫和牵拉损伤。它的发病率和流行率目前在人群中是未知的，因为这种情况很难诊断，而其他病理病往往并存于肩。在过去的几年里，它被认为是过顶运动员肩痛的一个重要原因。目前的报道试图探讨肩胛上神经病变与肩袖撕裂是否存在相关性。

诊断该病的金标准研究是肌电图和神经传导研究，而计算机断层扫描和磁共振成像（MRI）分别有助于显示软组织和骨组织中的病理实体。根据病理分为手术治疗和非手术治疗。

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解剖

肩胛上神经为冈上肌和冈下肌提供运动神经支配。尽管它主要被认为是一种运动神经，但一些解剖学研究表明，它负责喙肱韧带、喙锁韧带、肩胛下囊和肩后囊的感觉神经支配。有临床研究表明，肩胛上神经阻滞（SSNB）后患者的疼痛减轻。

肩胛上神经由臂丛上干发出，由C5和C6根分支形成，偶尔由C4根发出。Shin等人在50具韩国尸体肩上进行了一项研究。肩胛上神经起源于C5、C6腹支占76.0%，C4、C5、C6神经占18.0%，C5神经仅占6.0%。神经通过颈后三角横向走行，然后走到锁骨后面，最后穿过肩胛骨上缘进入肩胛上切迹。

神经最常穿过肩胛横韧带下的肩胛上切迹，而肩胛上动静脉穿过。肩胛上切迹的几种解剖变异已经被认识和分类。Rengachary等人。在对211例肩胛骨的研究中，描述了肩胛上切迹的6种类型，其发生率分别为：Ⅰ型凹陷（8%）、Ⅱ型浅V形（31%）、Ⅲ型U形（48%）、Ⅳ型深V形（3%）、Ⅲ型韧带部分骨化（6%）和V I型韧带完全骨化（4%）。

神经从肩胛上切迹内侧3.0cm到达肩胛上结节。当它离开切迹时，它穿过冈上窝，为冈上肌提供运动分支，接受感觉分支。神经随后进入肩胛下横韧带的冈盂切迹，在那里向冈下肌提供运动分支。

冈盂切迹在肩胛骨的后外侧角，肩胛冈底部，肩胛盂边缘内侧1.8到2.1cm形成凹陷。根据Plancher等人的尸体研究，肩胛上神经上方4.8mm处58例标本均可见冈盂韧带。同一作者的另一项研究提出神经在内收和内旋的位置容易被卡压。

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病理生理学

肩胛上神经在运动过程中，通过不同的解剖标志，有多种机制可导致损伤或压迫。

肩胛上切迹和冈盂切迹可压迫或损伤神经。如前所述，肩胛上切迹的几个解剖变异可导致神经通过的空间狭窄，使其易受压迫。在一项对32具尸体肩部的研究中，肩胛下肌的异常定向纤维覆盖了肩胛上切迹、前喙肩胛韧带和钙化的肩胛上韧带，被认为是肩胛上神经卡压的可能因素。

肩胛上切迹骨折与肩胛上神经损伤有关，锁骨远端骨折（位于肩胛上切迹附近）后形成的疤痕组织也被报道引起神经卡压症状。对于冈盂切迹，肩胛下横韧带肥大和冈盂切迹静脉扩大被发现是该区域神经压迫和冈下肌选择性萎缩的易感因素。

软组织和骨组织肿块，如脂肪瘤和骨内神经节囊肿已被报道对神经造成压迫损伤。该区域神经压迫的另一个被充分描述的因素是盂上或冈盂囊肿（盂唇旁囊肿），其病因与labrar撕裂和可能的肩关节不稳定密切相关。Turner Parsonage综合征也称为特发性臂丛神经病变，是一种病毒性神经炎，可影响肩胛上神经，引起肩痛和乏力。

最近，很多研究集中在肩胛上神经病变和肩袖撕裂之间的可能联系上。Albritton等人在他们的尸体研究中发现，冈上肌腱的内收可以改变神经与其第一运动支之间的角度，使神经处于紧张状态。

尽管如此，有研究表明，在修复过程中，冈上肌和冈下肌的侧化是有限度的，因为这会使肩胛上神经的运动支产生张力。沃纳在他的研究中强调，冈上肌可以在运动支受损前1厘米处进行横向运动。如果肩胛上神经从肩胛上切迹中释放，冈上肌可以在不损伤神经的情况下再横向拉伸5毫米。

过顶运动会对肩胛上神经造成动态压迫，排球和棒球运动员对此深有体会。在一项研究中，优秀排球运动员肩胛上神经病变的患病率在优势手高达33%。有人认为肩关节活动范围的增加与孤立性冈下肌无力有关。在投掷的后续阶段，肩部处于极度外旋和外展状态，冈上肌和冈下肌撞击肩胛冈，将运动支压缩至冈下肌。另一种可能的解释是，过顶运动员的神经损伤是腋动脉或肩胛上动脉受损，导致肩胛上神经血管微栓子。

检查与诊断

单凭病史和临床检查，肩胛上神经病变的诊断是相当困难的。肩胛周围有许多症状相同或与肩胛上神经病变共存的疾病。临床医生应具有高度的怀疑和对肩部病理学的全面了解。肩胛上神经病变患者通常表现为肩上和肩后外侧慢性隐痛，常放射至颈部或手臂外侧。可能有穿透性创伤史，以前的肩部手术和重复的过顶活动。病人还可以抱怨肩部肌肉无力、功能丧失和萎缩。过顶运动员中，如排球、棒球运动员和游泳运动员，他们有发展肩胛上神经病变的高风险。同样，肩袖巨大撕裂的患者也可能患有这种疾病。

随后应进行全面彻底的临床检查，重点检查肩部和邻近结构，如颈椎和肘部。应首先从背部检查患者是否有疤痕，以及该区域是否有任何先前手术或创伤的迹象。检查并比较两肩的对称性、冈上和冈下肌萎缩或选择性冈下肌萎缩（可能是远端病变）。为了排除颈椎病变，我们进行了神经系统检查。冈上窝和肩锁关节触诊有无压痛。测试主动和被动运动范围，并记录任何不稳定迹象。肩胛上神经拉伸试验(Lafosse test)。这个试验会加剧肩关节后部的疼痛，这可能是由于肩胛上切迹的神经收缩引起的。临床医生站在患者身后，轻轻地将患者的头部从受影响的肩部移开并侧向旋转，同时用另一只手内收受影响的肩部（图5）。当疼痛在肩膀后面重现时，测试是阳性的。在肩胛上或棘突切迹局部注射麻醉剂以缓解肩痛是鉴别诊断与其他肩关节病理的一个非常有用的工具。



为了进一步评估，需要进行影像学研究，如肩平片。标准肩关节正位片：检查肩关节是否有病理改变，如肩胛骨或肱骨头骨折、肩袖关节病征象和骨肿瘤。评估肩胛上切迹情况的一个特定视图是Stryker切迹视图，应包括在放射评估中。一个薄层计算机断层扫描（1mm层厚）和一个三维重建可以大大有助于在解剖变异提供更好的可视化的神经压迫部位。

肩关节磁共振成像是观察冈上肌和冈下肌萎缩程度的最佳方法，寻找肩关节周围的软组织肿块。

当怀疑肩胛上神经病变时，诊断的金标准研究是肌电图（EMG）和神经传导速度（NCV）研究。如果临床和影像学表现阳性，或不明原因的冈上肌和冈下肌萎缩，可能提示肩胛上神经病变，则采用肌电图和NCV研究来证实诊断。病理学阳性的发现是潜伏期增加，纤维和尖波显示冈上肌和冈下肌失神经。在对表现无力的患者进行的电诊断测试中，该诊断研究的准确率高达91%。

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治疗

在诊断肩胛上神经病变时，有几种治疗选择。非手术治疗主要用于患有过度使用型神经病变和神经无局灶性肿块压迫的患者。那些由于肩袖损伤，特别是巨大的，收缩性泪液引起的神经病变，通常从外科治疗中获益最大，以防止不可逆转的神经损伤和肌肉萎缩。此外，确定压迫区域对手术计划至关重要，可考虑开放性和关节镜技术。

非手术治疗

大多数医生建议大多数肩胛上神经病变患者在没有肩袖撕裂或占位性病变的情况下采用非手术治疗。治疗包括非甾体抗炎药、活动调节和综合物理治疗方案，包括肌肉强化和增加运动范围。一些单纯肩胛上神经病变的患者在接受6到12个月的物理治疗后获益。

在Martin等人的一项研究中，对15例孤立肩胛上神经病变患者进行了非手术治疗，随访约4年。12名患者的治疗效果良好，3名患者需要手术治疗。另一方面，在卡拉汉的一项研究中，23名肩胛上神经病变患者接受了非手术治疗，但效果不佳，最后接受了手术治疗。

应考虑症状持续时间和压迫的病因，以确定初始非手术治疗的时间。尽管疼痛减轻和功能恢复在大多数患者中完成，但一旦出现明显萎缩，肌肉体积和运动强度可能不可逆转地丧失。如果手术延期，症状持续6个月以上的病人几乎没有机会恢复全部功能。

劳损性神经病变的患者通常不会在手术中得到改善，而神经结构受压的患者在手术减压后表现最好。因此，对于大多数肩胛上神经病变患者，特别是那些劳损患者，建议采用非手术治疗。不幸的是，症状持续时间长、肌肉萎缩、肿块性病变压迫和/或伴有大量肩袖撕裂的患者采用非手术治疗预后较差。对于盂唇旁神经节囊肿，一些作者建议立即减压以防止进一步的神经损伤。虽然很少见，但有些作者描述了神经节的自发消退。

在神经被肿块或囊肿压迫的情况下，保守治疗可能效果较差。Piatt等人报道称，53%（10/19）的患者在接受非手术治疗后对继发于棘突囊肿的疼痛感到满意，而接受手术治疗的患者，这一比例96%（26/27）。

外科治疗

如果保守治疗失败，并存在可逆的结构性压迫原因，手术是必要的，以实现肩胛上神经减压。如前所述，最常见的神经压迫部位是肩胛上切迹和冈盂切迹。

手术治疗包括肩胛上神经减压术伴或不伴肩关节病理改变。一些医生主张肩胛上神经减压术，同时修复肩袖撕裂和切除唇囊肿。

大部分情况下，肩胛横韧带（TSL）应被松解，任何累及的肿块也应被切除。TSL可以通过开放性切口或关节镜下松解。对于开放式入路，可采用距肩锁关节后外侧缘4.5cm的垂直切口。或者，可以使用与肩胛骨脊柱前方平行的横向切口。肩胛上切迹是通过牵斜方肌和冈上肌来显露的。

虽然肌肉萎缩并没有完全消失，但很少有并发症被提及，大多数患者没有疼痛，肌肉力量恢复。在Kim等人的一系列研究中，42例神经损伤或压迫患者接受了开放性手术减压。减压后大部分患者反应良好，冈上肌肌力提高到4级以上，疼痛减轻。研究支持冈下肌肌力恢复的频率较低。

许多作者更喜欢将关节镜技术用于肩胛上切迹减压。在这些手术中，患者置于沙滩椅位置。经标准后路诊断性盂肱关节镜检查后，当关节镜插入肩峰下间隙时进行肩峰下囊切开术。关节镜重置于侧路，至肩锁关节内侧15 mm，喙肩韧带暴露于喙突内侧，对喙肩峰韧带进行进一步的内侧剥离。

就在这些韧带的内侧，肩胛横韧带的外侧边缘可以被识别。为了暴露和测量肩胛上切迹，锁骨和肩胛冈之间需要额外的入口（改良的Nevaser入口）。该内口位于肩锁关节角内侧约35 mm处，通过该口，直接暴露TSL，随后牵开肩胛上动脉，静脉和神经。然后将另一个入口放置在前一个入口的侧面5到10 mm处，通过该入口使用关节镜剪刀进行实际减压。当韧带松解不能充松解神经时，需要进行骨切除。Lafosse等人描述了一种全关节镜技术。它利用一个副切口，位于锁骨和肩胛骨之间肩峰外侧边缘内侧约7厘米处。

关节镜技术需要高度的专业知识，由于接近神经血管结构。肩胛上动脉必须和神经一起被识别和保护。在一项研究中，有3%的患者发现肩胛上动脉没有间隙。

对10例肩胛上切迹病变患者的关节镜入路早期结果进行评估。10例患者中有7例术后肌电图正常，9例患者认为效果良好，疼痛完全缓解。

对于冈盂切迹，开放性减压通常是通过后入路，在肩峰后外侧角内侧3cm处切开。分离三角肌纤维，注意避免在肩峰边缘以下5厘米以上的地方解剖，以防止腋神经损伤。三角肌的牵开有助于确定冈下肌的上缘，然后下缘活动以显露肩胛骨。然后在肩胛冈外侧上方进行剥离，以松解冈盂韧带和其下方的神经。

关节镜下冈盂切迹减压术已被报道，通常与盂唇旁神经节囊肿的治疗有关。Ghodrada等人描述通过肩峰下入路在肩胛上切迹或冈盂切迹处的肩胛上神经减压术。冈盂切迹囊肿可以通过肩峰下间隙，在冈上和冈下之间看到。

肩胛冈切迹囊肿的减压可以通过侧路完成，而刨吸刀可以通过后路插入。另一方面，Bhatia等人描述了一种在冈盂切迹处肩胛上神经减压的关节内方法。关节镜下经后路进行减压术，副前外侧路在肩锁关节前外侧角外侧2厘米处，在冈上肌前方。然后，刨吸刀插入后或前外侧路，用于探查囊肿，导致囊肿减压时混浊液体的流出。

Westerheide等人。关节镜下单纯冈盂囊肿减压术治疗14例。在51个月的平均随访中，没有发现并发症和症状复发，所有患者的外旋力量都有所提高。

利希滕贝格等人描述了8例肩胛上神经病患者，其原因是被冈盂切迹的囊肿压迫。关节镜下引流囊肿和盂唇修复术（8例中的6例）被证明是治疗合并盂唇损伤（SLAP损伤）的患者。在剩下的两个病人中，切开囊膜引流囊肿并保持开放。所有患者的力量和功能均得到缓解和改善。在一些病例中，单次压迫并不明显，但有临床和MRI表现的冈上和下失神经。在这种情况下，不清楚是否两个凹口都应该减压，尽管有报告说这样做后效果良好。

Sandow和Ilic描述了一种采用开放的前后入路的治疗方法，以便进入肩胛上切迹和棘突切迹，取得了良好的效果。Soubeyrand等人使用全关节镜技术，他们成功地沿着肩胛骨的一系列关节镜入口对两个切口进行了减压。

结论

肩胛上神经卡压是一种不寻常的情况，导致疼痛和肩关节功能丧失。非特异性症状使诊断常常不确定。提高临床意识、影像学研究和肌电诊断检查可进一步提供有关肩胛上神经病变存在的信息。

在治疗方面，神经损伤的部位和病因是决定性因素。需要临床资料来确定肩袖撕裂或唇裂继发囊肿压迫时是否应常规进行神经减压术。