结膜出血：感染性心内膜炎的线索

临床问题

在本例中，主诉是不明原因的发热。儿童不明原因发热的系统回顾包括感染性心内膜炎。结膜出血是诊断儿童感染性心内膜炎的线索。虽然感染性心内膜炎患儿结膜出血的确切发生率尚不清楚，但据报道，包括结膜出血在内的瘀点发生率在小儿感染性心内膜炎中为21％-33%，结膜出血可能是诊断感染性心内膜炎的唯一心外表现。此外，检查睑结膜是非侵入性和容易，因此应在所有不明原因发热的儿童中进行，以检查可能的感染性心内膜炎。

病例介绍

患者年龄：6岁

患者性别：女

简要病史：

有主动脉弓中断的手术史，因持续3周的发热和咳嗽到急诊室就诊。

体格检查：

体温、心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度分别为37.5℃、135次/min、86/50 mmHg、24次/min和96%。心脏听诊发现新出现的第三心音。心尖部收缩期杂音从3级加重到4级。结膜出血见于左侧下睑结膜（图）。

未见Janeway病变、Osler结节和碎片出血。肝脏肋下3厘米处可及。

X线胸片显示心脏增大，双侧肺充血。

经胸超声心动图显示二尖瓣前叶增厚，20毫米，可见疣状赘生物，二尖瓣返流从中度到重度加重。

根据这些表现，诊断为感染性心内膜炎并发心力衰竭。

患者感染性心内膜炎的唯一危险因素是既往心脏手术史；没有牙科治疗史。接受静脉注射抗生素，收治于重症监护室。

15小时后从三个血培养瓶中分离出口腔链球菌。开始抗生素治疗后，血培养中未检测到其他细菌。

因为心力衰竭伴严重的二尖瓣反流没有得到内科治疗改善，在入院第11天进行二尖瓣置换术。手术结果证实了超声心动图所见的赘生物。出院时，没有任何后遗症。

病例述评

儿童感染性心内膜炎是一种罕见的危及生命的疾病。一项全国性的数据库研究发现，总发病率为0.43/10万，死亡率为2.8%。先天性心脏病是儿童感染性心内膜炎的主要危险因素，但在没有潜在心脏病的儿童中，感染性心内膜炎的病例一直在增加。据报道，46%的儿童感染性心内膜炎病例发生在没有潜在心脏疾病的患者身上。

诊断感染性心内膜炎是一个挑战，即使仔细的病史采集和体检，仍有较高的漏诊率。改良的Duke标准通常用于诊断，但只有60%的感染性心内膜炎患儿符合明确的感染性心内膜炎标准。由于感染性心内膜炎患儿是一个具有不同临床特征的独特人群，因此需要对感染性心内膜炎的每个临床症状进行仔细评估。

既往笔记

感染性心内膜炎就医记

新型抗生素用于治疗铜绿假单胞菌心内膜炎