临床实践指南是怎么制定的？

临床实践指南的价值已经深入人心，多数医师和患者都愿意遵照指南来进行诊断和治疗。但是指南的数量逐年增加，而且针对同一问题有多个指南，让人不知如何取舍，也有的专家认为指南束缚了个体化治疗、遏制了创新，因而排斥指南。所以，在合理应用指南之前，应该首先知晓一些基本的概念和应用原则，防止出现盲目无条件接受或全盘否定这些极端做法。那临床实践指南是怎么制定的呢？

1、临床实践指南内涵的变迁

由于各地区和各医师之间医疗水平存在差异，有必要制定规范的指导医疗实践的文件。我国 20 世纪 80 年代开始制定诊疗常规，委托某一领域比较著名的专家撰写，由卫生管理机构统一发布。20 世纪 90 年代以后由一个专家小组讨论后撰写，称为非正式专家共识性声明。既往这些均称为临床实践指南，但现在对实践指南有了明确和公认的定义，上述诊疗常规、非正式专家共识声明不再是严格意义上的临床实践指南。

从美国医学研究所（IOM）对临床实践指南的定义的变化，我们可以看出临床实践指南的内涵已经发生了显著的变化。1990 年 IOM 的定义是：系统开发的多组指导意见，帮助医生和患者针对具体临床问题作出恰当处理和决策，从而选择合适的卫生保健服务。2011年IOM 的定义是：通过系统综述生成的证据以及对各种备选方案进行利弊评价和权衡之后提出的最优推荐意见。该定义强调了循证医学方法的重要性，要求在寻找相应的证据和通过系统的文献评价、权衡利弊后提出推荐意见。

2014 年 6 月 1 日起美国国立指南文库收录指南的标准也随之发生了变化，现在的收录标准是：系统方法制定的指南、证据是基于系统综述的方法（应用了系统综述方法、描述了全面的证据检索方法、有证据总结表、有证据和推荐意见相关性的证据概要表）、由政府或医疗机构组织发起制定的（非个人）、包括各种推荐意见的利弊和可以备选的建议、5 年内制定或修订的新版本。从国际上公认的临床实践指南定义和著名的指南 文库收录标准，可以看到现在的临床实践指南是基于循证医学方法制定的循证临床实践指南。但是，现阶段国内制定的多数指南仍以非正式专家共识声明为主，循证指南还较少，是我们需要努力的一个方向。

2、临床实践指南制定方法的标准化

国际上有许多专门制定指南的组织，比较著名的有英国国家卫生与临床优化研究所 （National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、国际指南协作网 （Guidelines International Network，GIN）、美国 IOM、世界卫生组织（WHO）、苏格兰校际指南网络（Scottish Inter－collegiate Guidelines Network，SIGN）等。各个机构都提出各自制定指南的步骤和标准，归纳起来包括：确定指南范畴、成立指南制定小组、签署利益冲突声明、提出具体临床问题、检索文献选择合格的研究、以系统综述的方法进行证据综合、评价证据质量、通过专家共识方法形成推荐意见内容和推荐强度、撰写和发布指南、定期更新。

制定临床实践指南最关键的步骤和核心包括：系统 全面地收集证据，对证据质量进行评价和分级，根据证据的级别，以及根据临床实际情况、医疗资源、成本效益、患者价值观等全面权衡利弊后提出指南的推荐意见及其推荐强度。

3、证据等级与推荐强度的关系

经过全面检索文献、筛选文献后把需要的证据进行系统综述，得出证据体（evidence body），然后对这些证据体进行质量分级。现在常用的证据质量分级方法是GRADE （grading of recommendations assessment, development and evaluation）方法，该证据分级系统把证据质量分为高、中、低、极低 4 个级别。一般而言，高级别的证据是强推荐，低级别证据是弱推荐，但是并不一定是一一对应的关系。除了证据质量级别以外，还要权衡干预措施应用后的利弊、患者的价值观和偏好、卫生资源使用和分布情况等（图）。

从证据到形成推荐意见，需要应用专家共识方法来达成一致的推荐意见，正式的专家共识方法包括德尔菲法、共识形成会议法、名义群体法等。所以，在临床实践指南的制定过程中仍需要专家共识的方法，是制定过程中不可缺少的步骤。专家共识达成后，在指南中以 1A、1B、1C、2A、2B、2C 来表示推荐强度和证据质量，1 代表强推荐，2 代表弱推荐，A、B、C 代表证据质量等级。证据质量较差的 C 级证据可以是强推荐（1C），而 A 级证据也可以是弱推荐（2A）。例如，妊娠妇女合并免疫性血小板减少症，需要进行治疗时可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（1C），虽然没有系统综述或随机对照试验（RCT）等高质量的证据支持，但是因为安全性高，医师和患者接受程度高，观察性研究发现有一定的疗效，证据等级为 C，但是推荐强度为强推荐。

同一证据在不同的国家、不同地区、不同医疗资源、不同人群中都可能有不同的推荐强弱。例如，某新靶向药物，证据质量为高级别，国外为首选药物，但是国内还没有上市，则无法应用，在国内指南中只能是弱推荐，而首选其他药物；某一项昂贵的检查，在诊断和随访肿瘤中证据为高级别，但是国内没有纳入医疗保险，或者边远地区根本就没有相应设备，则国内指南只能是弱推荐。所以，需要制定适合国情的中国指南就不能简单翻译国外指南，这也是需要制定基层社区医院、边远地区医院指南的原因之一。

近年来，安徽中医药大学第一附属医院在方朝晖教授带领下，依托国家中医临床研究基地牵头制定国内行业指南/规范3项，参与国际标准制定1项。

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