大咖说｜刘萌：关于职工医保个人账户购买商业健康险的常见类型

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文章来源：山城理保

作者介绍：刘萌，知名互联网保险平台撰稿人，资深核赔。

我国城镇职工基本医疗保险实行“统账结合”模式，即统筹账户+个人账户。近几年，为更有效率的使用个人账户余额，允许个人账户购买商业健康险成为其功能之一，今天就来讲讲这一政策性商业健康险的有关情况。

一、几个基础问题

1、是否全国都可以？

不是，只有部分城市可以，一般来说是以统筹区为单位开通。根据有关报道，截至2017年5月，重庆、深圳、上海、江苏（南京、苏州、无锡、扬州）、浙江、辽宁（沈阳、大连、抚顺、丹东）、云南、福建（福州、龙岩）等地已经开通，每个地方在细节上存在差异，具体请以当地政策为准（后同）。

2、是否只允许城镇职工医保参保人购买？

不一定，一般来说是城镇职工基本医疗保险参保人才行，不过各地政策有差异，有地方允许给直系子女购买，有地方甚至有扩展到全体医保参保人。

3、哪些险种可以购买？

一般来说均涉及医疗费用险，有些地方还涉及重疾险（防癌险）和意外险，甚至还有护理险和定期寿险等，一般来说均是一年期的消费型产品，不允许套现。本文主要介绍医疗费用险的情况。

4、个人账户购买商业保险的意义？

• 提高参保人的医疗（健康）保障待遇，一定程度上实现自付（自费）费用的二次统筹；

• 减少医保基金的过度结余——个人账户也是医保基金的组成部分，同样遵循“收支平衡，略有结余”的原则；

• 比传统商业险更加契合当地社保。

二、几种主流模式

1、“放养模式”

代表城市：重庆（具体内容均为描述代表城市的，后同）

承办公司：17家

产品：不统一，多达44个（含医疗险、重疾险、意外险），基本上不是专属产品，基本上为全国性产品，基本上不覆盖医保目录外费用——这个主要是启动时间较早的缘故。费率各异。

承保：和普通商业保险一致

理赔：和普通商业保险一致

购买方式：自愿购买，需刷专用POS机购买，无法网购

实施时间：2015年

特点：医保经办机构仅仅负责产品审批和保费批量结算等必要工作，其他均由商保公司自行负责。自由度很高，但与社保的保障内容几乎没有较好的对接，运营上也基本上没有利用社保平台。简单来说就是除了使用个人账户外，和常规商业险没啥区别。

2、“产品统一模式”

代表城市：上海

承办公司：首批为中国人寿、人保健康、平安养老、新华人寿、太平洋人寿5家

产品：统一，医疗险和重疾险各1各，上海地区专属产品，医疗险覆盖了医保外，主要保险责任为住院自费费用报销为50%（只是自费，不含自付）。费率随参保人年龄变化而变化。

承保：和普通商业保险一致

理赔：和普通商业保险一致

购买方式：自愿购买，可网购

实施时间：2017年

特点：制定了当地专属产品并进行了统一，与当地社保更加契合，实现了网购，但两核上还是与常规商业险一致。

3、“借助社保平台模式”

代表城市：沈阳

承办公司：泰康养老

产品：统一，医疗险1个，沈阳地区专属产品，医疗险覆盖了医保外，主要保险责任为住院自付费用报销为50%。费率随参保人年龄变化而变化

承保：免健康告知，但仍利用社保数据进行核保

理赔：出院直接结算，与社保一致

购买方式：自愿购买，可网购——微信微保

实施时间：2018年（这里指产品上线时间）

特点：制定了当地专属产品并进行了统一，与当地社保更加契合，并通过社保平台进行核保和理赔——这是非常大的进步，真正意义上利用好了社保资源。

4、“社保补充模式”

代表城市：深圳

承办公司：平安养老

产品：统一，医疗险1个，深圳地区专属产品，医疗险覆盖了医保外，主要保险责任为医保报销后住院自费自付部分扣除10000后报销70%，另有几种超出社保目录的药品报销70%——简单来说主要是社保内费用，但小范围扩展到社保外。费用为每人每年29元（2017年标准，之前为20），不随年龄变化而变化。

承保：无核保，深圳医保参保人均缴费即可承保

理赔：出院直接结算，与社保一致

购买方式：自愿购买，满足一定条件（主要是个人账户余额的金额）自动扣款并承保（可申请退还），其他参保人可直接网购

实施时间：2015年

特点：产品与费率均由当地医保经办机构制定，保障范围与社保完全一致且无缝对接，费率也按照社保的方式进行，通过公开招标方式确定承办的保险公司，运营上通过社保平台进行核保和理赔。基本上就是纯粹的社保再次补充，保险公司对产品开发权缺乏主导。

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