精彩回顾：保险条款中合理且必须的费用到底是如何应用的？

薄荷保研习社第六期（2018年5月17日）

演讲嘉宾： 肖斌，太平洋人寿高级核赔，知乎大V，知名互联网保险平台撰稿人。

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现在，赶紧看看肖斌老师主要讲了哪些内容？

近日，看到很多保险类文章对保险条款中约定的“合理且必须的花费”进行大篇论述，但整体感觉大多文章都是外行指导外行，并没有真正做过理赔工作，仅从字面分析条款（如下图所示的分析）。

1、什么是跟本次住院疾病不相关的药品？

一般来说，客户住院的病例首页会有主要诊断和其他诊断。

主要诊断是指客户本次住院治疗所主要医治的疾病，其他诊断是指客户本次住院的同时还被确诊有其他的疾病，比如高血压、糖尿病、冠心病等，但是这些疾病却不是诱发客户住院的主要病因，所以就归到其他诊断里。

医生在治疗主要病因时，并不会对其他疾病视而不见，往往也会对其他疾病进行治疗。可按照字面意思理解，其他诊断就是与本次住院不相关的费用，如果按照上图某大V的说法，那本次理赔就不会报销治疗其他疾病的费用了。

然而真实情况却不是这样的。

所有医疗险报销的理算法则都是这样的：有医保的按照“（总费用-医保-自费）*合同约定的赔付比例”或者没有医保的按照（总保费-自费*合同约定的赔付比例）进行理赔。

总费用，顾名思义就是本次花费的总金额。

医保是指医保报销过的（这类费用在客户出院的时候出示医保卡，财务会直接进行结算，发票中也会显示医保保险总金额）费用。

自费药需要保险公司依据各地卫生部门颁布的剔除表，进行比例剔除。

在客户申请理赔成功之后，保险公司都会给客户一张理算书，理算书上会明确写明，客户甲类、乙类、丙类自费药的扣除比例是多少？（如下图所示）

那么，什么是甲乙类自费药呢？

【甲类药】是指临床必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品。甲类药在临床使用的时间相对较短，安全性略低，因此被标红色警示（红底白色ＯＴＣ标志）。甲类药发生的医疗费用医保是100%报销的，但甲类药的在册名录仅有1800多种。

【乙类药】是指可供临床治疗选择使用、疗效好、比甲类目录中的同类药品价格略高的药品。乙类药在临床使用时间更长、安全性更高、副作用小，因此被标为绿色（绿底白色ＯＴＣ标志）。其中乙类药包含的器材和药品医保可以报销70%~90%，剩余的部分由个人自付，乙类药在册名录是817种。

除此外，还有丙类药。【丙类药】是指保健品类，高档药，新研制的药，医保不予报销的全部都需要自付。丙类药国产有18万多种，进口将近9千种，加在一起超过19万种。

“

简单来说：甲类是100%属于医保范围的；乙类是部分属于医保报销范围，一般是90%；丙类是全自费药品，就是医保不给报销的药品。

”

2016年，一个北京客户在他48岁的时候经我推荐投保了，去年11月份因心脏病住院，被查出心脏有问题，而这次病发的同时也会被查出新病“高血压”，总费用一共花了8万多。他这次住院做了一个支架手术，按照社保规定国产支架是给与比例报销的，但是客户做了进口支架社保就不予报销。这种情况的理算方法会把进口支架归入乙类药品，需要客户部分自费。

什么是社保、商保都不报的药品呢？

比如，很多经代小伙伴经常讨论的狂犬疫苗问题，被保险人被狗咬伤，到医院注射狂犬疫苗，而这项药品按照保险公司的费用剔除表显示是属于全剔除的一项，因为免疫球蛋白属于丙类自费药品。这种情况虽然比较特殊，但现实中却会遇见。如果客户找到保险公司理赔，会因为上述原因剔除部分药品费用不予报销，因此客户可能会有一大部分钱无法报销而指责保险公司。

回归案例，客户本次因为心脏病住院，但是其本身又患有高血压，那么是否在本次报销过程中只报销心脏病的相关费用，对高血压的治疗费用置之不理呢？显然不是！

被理赔人员单独剔除的报销费用除非是客户投保前患病，且不影响本次保单承保的。假如说客户投保前患“高血压”那本次理算会将治疗高血压的用药进行剔除，其他均可以进行正常报销。所以本次住院“不相关的疾病剔除不报”这种说法无疑是不准确的。

而文中引用的这篇公众号中所提到的与本次住院不相关的疾病剔除报销范围无疑是不准确的。被理赔人员单独剔除的报销费用除非是客户投保前患病，且不影响本次保单承保的。假如说客户投保前患“高血压”，那本次理算会将治疗高血压的用药进行剔除，其他正常报销。

2、超过住院治疗疾病的正常剂量是否能够报销呢？

在实际住院当中，医生都会根据患者的病情进行定量用药，其中有些药品属于国家管制药品，多用或者少用对患者的病情来讲都是不利的，所以在实际治疗过程中不太可能会出现大家所说的超过住院正常剂量不报销的情况。换句话说，医生敢开药护士就敢用，保险就敢报，反正命是客户的。

客户因为自己买了保险，而告知医院给自己多开些药品，如果说对自己的治疗有帮助的话，也不是不可以的。但是一般医院不会给患者多开药品，毕竟过量用药可能会导致客户死亡，属医疗事故。

当然，如果客户要让医生多开些口服或者外敷药品，方便以后出院的时候继续使用，这也是可以的，而且这些药品如果在报销目录内也是能够进行报销的。但如果是注射药品，医生认为没有必要多开的，即使患者要求医生多开，医生也会根据患者自身身体情况来综合考虑的。

3同等治疗效果选择昂贵的药不报销。

理赔人员对于患者用药价格本身无法做出判断，因为理赔人员也不知道哪种药品是贵的哪种是便宜的，只能通过费用剔除表来判断是否赔付。对于是否用贵药则要看条款本身对某些药品是否做出除外责任约定或者在报销目录里是否将其归入丙类自费药品里，如果归入则无法进行报销，如果未归入就可以进行正常报销，与所用药品价格本身并无必然关联。

下期预告

下期主题：《如何利用互联网推广上万单人身保险？》

演讲嘉宾：徐昱琛，中国精算师协会创始会员，昱淳精算咨询公司合伙人。

开播时间：5月24日20点

你将学到：

1、 如何玩转互联网推广利器——公众号？

2、 如何构建高性价比的保险组合？

3、 如何5分钟搞定互联网理赔疑难杂症？

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