干货集｜明明是意外身故，凭什么按疾病赔偿？

在保险理赔的处理过程中，经常会碰到一些争议性比较强的意外身故类案件，而出现这种争议的原因，一方面是源于客户在日常生活中所理解的意外，与保险条款所约定的意外有着很大差异。另一方面是导致客户身故的原因并非是由诸如外力所致，而是疾病所致。

当然还有更为重要的一面，客户想要将疾病转化为意外本质的目的是：意外保额比疾病身故保额高很多。在这里我们并不人为揣测有些用户的其他动机，只是作为理论交流来为大家讲述对于此类案件，保险公司处理的理论依据。

保险合同所指的意外一般都是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体遭到伤害的，而客户所理解的意外都是一刀切的“突发的”。因此，只要突然发生的事故，客户都认为是“意外事故”，保险公司也都应该按照意外进行赔偿。

下面我们举例说明。

事故经过

2016年3月18日，被保险人在家上厕所时突然跌倒，客户家属在卫生间发现被保险人倒地后，第一时间拨打了医院的急救电话，但被保险人在急救车赶往事发现场时，已经身故。

投保险种及时间

被保险人投保某公司意外伤害（保额10万）及意外医疗保险（保额1万），保单生效日为2016年2月2日。

案例处理经过

保险公司理赔人员在接到被保险人报案后，走访120接诊医生，医生告知在他到达事故现场后，被保险人已经身故，无法判断其明确死亡原因。因此在“医学死亡证明”上给出“猝死”的死亡结论，调查人员排查被保险人既往史，没有发现其既往住院记录。综合以上资料，保险公司以“疾病身故”赔付客户。

争议焦点

意外身故保额与疾病身故保额相差甚大，客户家属坚决不同意保险公司按照疾病身故赔付。并给出以下理由“被保险人平时身体健康，没有住过院，吃过药，且保险公司也没有查出其投保前的任何病史资料。本次出险是突发事件，没有任何征兆，被保险人脑部也有明显的淤青痕迹，能够证实其有摔伤的经历，因此应当按照意外身故赔付保单保额。

保险公司认为

被保险人虽无投保前住院记录，排查也未发现被保险人骗保，但查看被保险人尸体，尽管有脑部受伤的痕迹，可查看伤口却比较轻微，并不能导致客户直接死亡，况且“猝死”多为“急性心梗”引发，若客户坚持申请意外赔付，则需要被保险人家属进一步提供其意外身故证据，履行法律约定的举证责任，若客户无法提供则应当按疾病身故处理。

这类赔案保险公司判定事故者的标准其实就是“近因原则”。所谓近因原则是指保险人只有在造成损失的最直接、最有效原因为承保范围内的保险事故时才承担保险责任，对承保范围外的原因引起的损失，不负赔偿责任。简单来说，虽然被保险人在卫生间突然晕倒，属于突发事件，但其倒地这一突发事件，肯定是因为身体某一项突发疾病所引起的，而这一疾病也恰恰是直接导致被保险人死亡的直接原因。

再举一例：被保险人被狗咬伤，最后因为狂犬病身故。到底是按意外身故赔偿，还是应当按疾病身故赔付呢？众所周知，狂犬病具有潜伏时间周期长的特点，那么客户因被狗咬伤，如果当时死亡肯定是属于意外事件，可如果是几年后突然发病死亡，那就属于病原性病毒感染导致的死亡，按照疾病身故赔付则从理论层面上来说没有任何问题。

说了这么多，相信大家对理赔中的“近因原则”已经有了初步的了解。如果还有什么不明白的，随时留言互动哦！

想了解更多保险知识，记得关注微信公众号“薄荷保”哦~