糖尿病的“心”事儿早知道

【Tips for doctors】

患者教育与治疗本身同样重要！

糖尿病绝不仅仅是血糖高而已。早在20年前，美国心脏协会（AHA）就提出“糖尿病是一种心血管病”[1]。糖尿病是冠心病的等危症，即无冠心病的糖尿病患者和既往有冠心病病史的非糖尿病患者有同样的冠心病危险性，10年内糖尿病患者和冠心病患者发生新的心血管事件（如心肌梗死或冠心病死亡）的危险性相同[1]。

国内外糖尿病指南均一致推荐，糖尿病患者应采取综合管理措施以降低心血管疾病风险，包括生活方式干预、降压、降糖、降脂和抗血小板治疗等[2,3]。其中，抗血小板治疗是综合管理中的重要一环，ASCEND研究等循证已证实，对于尚未发生心血管疾病的糖尿病患者，长期应用小剂量阿司匹林可显著降低首次严重血管事件（如心肌梗死、卒中或血管事件导致的死亡等）发生风险[4]；但调查显示，总体人群中符合一级预防人群的阿司匹林实际使用率严重不足（仅14%）[5]。管理不足的原因很多，公众自身对疾病危害及管理措施的知晓度低、重视不足是其中一个重要因素。

因而，临床医生应积极向患者普及相关知识，进行有效教育。那么，哪些重要信息是公众亟需了解的呢？本刊特此整理出相关内容，包括糖尿病的危害、高血糖导致心血管损害的机制，以及糖尿病患者降低心血管风险应采取哪些综合管理措施等。您只要动动手指头，就可以一键转发给身边需要的人哦。

得了糖尿病，危害知多少？

糖尿病的危害很多，随病程进展，可发生多种慢性并发症，累及全身各个脏器。

• 大血管病变：包括心血管疾病（如冠心病、心力衰竭等）、脑血管疾病（卒中）和下肢血管病变。

• 微血管病变：主要为糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变。

• 糖尿病神经病变

• 糖尿病足病

在糖尿病的众多危害之中，心血管疾病尤为严重。近一半糖尿病患者都死于心血管疾病，这使得心血管疾病当之无愧地成为糖尿病患者的首位死亡原因[6]。

糖尿病与心血管疾病这对“难兄难弟”，通常同时出现。2型糖尿病患者中合并心血管疾病者占15%~25%，而超过半数的冠心病患者合并糖尿病。与非糖尿病患者相比，2型糖尿病患者发生心血管疾病的风险增高2~4倍。更扎心的是，糖尿病不仅使心血管风险升高，还会让死亡来得更快，与血糖正常人群相比，糖尿病人群因心血管疾病死亡的发生时间提前了14年！

糖尿病是冠心病的等危症，也就是说，即使糖尿病患者目前还没有冠心病，其在未来10年内发生主要心血管事件的风险也与目前已有冠心病的患者同样高[1]。可见，糖尿病患者要承受的“心”事真是太沉重了！

血糖高，为何受伤的总是心脑血管？

目前认为，糖尿病与心血管疾病可能并不是两个完全独立的疾病，因为它们关系密切到了难分你我的地步，有着很多共同的危险因子。糖尿病患者通常合并高血压、血脂异常、高凝状态、高胰岛素血症、肥胖等，即表现为代谢综合征，而这些也正是动脉粥样硬化的危险因素。共同的土壤上开出了两朵“恶之花”，并相互纠缠恶化。

很多人可能会以为，动脉粥样硬化是胖子（高血脂人群）的“专利”，其实不然。动脉粥样硬化的发生涉及多种因素、多个环节，高血糖就是其中一个重要的诱发因素。在长期高血糖状态下，机体氧化应激反应增强，血管内皮功能紊乱，受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质积聚、斑块出血及血栓形成，而后纤维组织增生及钙质沉着，斑块逐渐长大，一旦发展到足以阻塞动脉腔，则可造成该动脉所供应的组织或器官缺血、坏死（发生在冠状动脉即为冠心病，发生在脑血管即为卒中）。

其中，血小板聚集是血栓形成的核心步骤（图1）。在斑块破裂后，血小板第一时间赶到，集结在一起堵住伤口。血栓形成本来是机体的止血机制，但发生在动脉粥样硬化斑块中则会助长斑块长大和动脉堵塞。“无血栓，则无事件”，这句话充分显示了在斑块破裂时预防血栓形成的重要性。值得注意的是，尽管动脉粥样硬化的进程十分缓慢，但斑块破裂却是瞬间发生的，且难以预料。这就需要我们未雨绸缪，采取行动积极预防。

图1. 血小板聚集是血栓形成的关键

糖尿病患者该如何降低心血管疾病风险？

糖尿病患者应通过综合管理措施来尽量降低心血管疾病发生风险。

1控制体重

争取达到并维持健康体重，超重/肥胖者减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%。这可通过合理膳食和适当运动来实现。

1) 饮食建议：膳食中总能量占比分别为碳水化合物50%~65%、蛋白质15%~12%、脂肪20%~30%；定时定量进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配；控制膳食中糖和胆固醇的过多摄入。

2) 运动建议：成人2型糖尿病患者应增加日常身体活动，减少坐姿时间，每周至少150分钟中等强度有氧运动，例如快走、骑车、乒乓球、羽毛球等。

2戒烟、限酒

吸烟与糖尿病大血管病变及死亡风险增加相关，应劝告每例吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品。不推荐糖尿病患者饮酒，每日酒精量女性不超过15 g、男性不超过25 g，每周不超过2次。

3降糖治疗

一般糖尿病人群的血糖控制目标为糖化血红蛋白（HbA1c）<7%，在控糖同时应尽量减少或避免低血糖的发生。降糖药物应优选能降低心血管事件风险的药物，例如二甲双胍、SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂等。

4降压治疗

一般糖尿病合并高血压患者的降压目标应<130/80 mm Hg。五类降压药物均可用，ACEI/ARB为首选药物。为达降压目标，通常需要联合用药，推荐以ACEI/ARB为基础的联合方案；钙拮抗剂临床应用广泛、强效达标，可作为联合的优选。

5调脂治疗

如糖尿病患者已经发生动脉粥样硬化性心血管疾病，则属于心血管风险极高危；即使尚未发生心血管疾病，糖尿病患者本身就属于心血风险高危。首选他汀类调脂药物，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的目标值：极高危<1.8 mmol/L，高危<2.6 mmol/L。

6抗血小板治疗

我国2型糖尿病防治指南推荐，对于已经合并心血管疾病的糖尿病患者，需长期（终生）服用阿司匹林（75~150 mg/d），以降低心血管疾病的复发率。对于尚未发生心血管疾病的糖尿病患者，如果年龄≥50岁，而且符合以下至少1项条件，建议长期使用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行心血管疾病的一级预防[3]：

1) 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）

2) 高血压

3) 血脂异常

4) 吸烟

5) 蛋白尿

此外需注意，阿司匹林肠溶片应在餐前或空腹时服用，以减少药物在胃中停留时间，降低对胃黏膜的直接刺激作用。

尽早了解糖尿病的这些“心”事儿，积极做好综合管理，将每一项措施都做到位，糖尿病患者的心血管疾病是可以预防和控制的。

参考文献：

1. 中国心血管杂志. 2007; 12(4): 241.

2. Eur Heart J. 2020; 41(2): 255-323.

3. 中华糖尿病杂志. 2018; 10(1): 4-67.

4. N Engl J Med. 2018; 379(16): 1529-1539.

5. 中国心血管疾病防治现状蓝皮书. 2019.

6. JAMA. 2017; 317(3): 280-289.