无惧LADA！纵然血糖波动大易并发酮症迅速精准控糖照样能实现

编者按：成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）是一种特殊类型糖尿病，在我国初诊2型糖尿病（T2DM）患者中LADA阳性率约6%。这类糖尿病人群临床表现有很大异质性，由于其β细胞功能减退较快，血糖水平显著升高且波动大、易并发酮症，终将出现胰岛素依赖。别担心，虽然临床状况复杂，在先进的葡萄糖监测技术辅助之下，LADA患者同样能迅速控糖成功。本期的两个LADA病例就是很好的案例，提供者分别为宿迁市泗阳县人民医院冯杨医师和华中科技大学同济医学院附属协和医院肖康丽医师。

病例1一例LADA患者血糖管理的经验分享

病史及基本诊疗情况

冯杨医师分享了一例LADA年轻患者并发糖尿病酮症，应用雅培辅理善瞬感医院用动态葡萄糖监测系统（FGM）辅助管理血糖的体会。

患者男，32岁，口干、多饮、多尿1年余，加重4天。1年前于外院诊断为T2DM，曾因糖尿病酮症住院治疗，出院后应用门冬胰岛素30、达格列净、二甲双胍缓释片等降糖治疗，血糖控制不详。1月前患者自行停用胰岛素，近4天出现口干、多饮、多尿加重，1天前无明显诱因下突发呕吐，拟“T2DM，糖尿病性酮症”收入院。

检查：HbA1c 11.7%，空腹血糖10.2 mmol/L，OGTT餐后2h血糖22.9 mmol/L；C肽释放试验空腹、餐后1h、2h水平分别为1.15 ng/ml、1.50 ng/ml、1.39 ng/ml；血酮2.1 mmol/L；糖尿病自身抗体：谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体弱阳性。

入院诊断：LADA，糖尿病酮症，糖尿病周围神经病变。

基于FGM解读治疗方案

入院后予门冬胰岛素持续皮下泵入，同时佩戴FGM进行血糖监测。

头3天，FGM显示患者血糖波动大，高血糖与低血糖并存，根据FGM监测情况调整胰岛素泵基础量和三餐量（图1）。

图1. FGM监测显示血糖波动大，调整胰岛素泵剂量

第4天，停胰岛素泵，改为预混胰岛素皮下注射（门冬胰岛素50 早18u 晚16u），FGM显示早餐后和晚餐后血糖仍高于正常；第5天，上调预混胰岛素剂量（门冬胰岛素50 早20u 晚20u），并加用达格列净10 mg qd口服，FGM显示血糖控制良好，葡萄糖在目标范围内时间（TIR）提升至98%；第6天，TIR达100%，患者出院（图2）。

图2. 基于FGM优化方案后，血糖迅速控制良好

治疗体会

冯医师总结，LADA并发酮症患者需尽快将血糖控制在正常范围内。住院期间，无论是应用胰岛素泵还是后续的胰岛素联合口服降糖药方案，FGM监测均可提供全面、准确的全天候血糖变化情况，从而指导医生更科学、精细、个体化地制定治疗方案，使患者血糖在短时间内得到良好控制。

病例2一例酮症起病的LADA患者血糖管理经验分享

病史及基本诊疗情况

肖康丽医师分享了一例酮症起病的年轻新发糖尿病患者，应用FGM监测辅助调糖，病情稳定后确定糖尿病分型为LADA的治疗体会。

患者男，35岁，口干、多饮、多尿4月余。1周前于外院体检查空腹血糖16.0 mmol/L，餐后血糖23 mmol/L，予吡格列酮二甲双胍片、阿卡波糖降糖治疗后，复测血糖仍明显偏高，4天前至我院复查空腹血糖13.0 mmol/L，餐后血糖22.6 mmol/L，尿常规：尿糖3+，尿酮体2+；以“糖尿病酮症”收入院。自发病来体重下降约20 kg。

检查：BMI 25.1 kg/m2，腰围93 cm；HbA1c 15.1%，空腹C肽0.5 ng/ml；总胆固醇4.46 mmol/L，甘油三酯1.99 mmol/L，HDL-C 1.05 mmol/L，LDL-C 3.56 mmol/L；甲功：FT3 4.9 pmol/L，FT4 13.8 pmol/L，TSH 6.2 μIU/ml，A-TPO>1000.0 IU/ml，A-TG 50.4 IU/ml；糖尿病相关抗体：GAD抗体>2000 IU/ml，胰岛细胞抗体52.3 S/CO；血管彩超提示颈动脉和下肢动脉粥样硬化斑块形成；甲状腺超声：甲状腺弥漫性改变，甲状腺多发实性结节。胰岛素强化治疗病情稳定后行胰岛素和C肽释放试验，结果均提示胰岛功能差。

入院诊断：LADA，高脂血症，外周动脉粥样硬化，桥本氏甲状腺炎，亚临床甲状腺功能减退症，甲状腺多发结节。

基于FGM解读治疗方案

该患者特点为年轻新发糖尿病患者、分型待定，入院时血糖明显升高，可能对胰岛素敏感，血糖波动大。治疗计划为纠正酮症同时使用皮下胰岛素泵强化降糖，应用FGM动态监测血糖，利用动态血糖谱（AGP）精细调糖。

最初的胰岛素泵基础率0.7 u/h，三餐量8u、6u、6u，并结合FGM监测调整剂量（图3）。

图3. 最初几天，根据FGM监测调整胰岛素剂量

第4天，FGM显示患者餐后血糖仍高，尤其是早餐后血糖明显升高，调整胰岛素泵基础率至0.9 u/h，三餐量上调至10u、8u、8u。第5天起，FGM显示血糖控制良好且平稳，TIR明显改善；第7天，患者血糖稳定后行OGTT及胰岛素、C肽释放试验（图4）。

图4. 上泵1周内，基于FGM优化方案，降糖成效显著

诊断考虑LADA之后，采用三短一长降糖方案（甘精胰岛素+门冬胰岛素三餐前），并结合FGM血糖监测情况调整剂量方案，患者血糖持续平稳达标（图5）。

图5. 后续血糖调整，继续基于FGM进行方案优化

治疗体会

肖医师总结，该患者发病年龄轻（<40岁），三多一少症状明显，酮症起病，多个糖尿病抗体阳性，且合并其他自身免疫性疾病（桥本氏病），强化降糖后胰岛功能仍差，LADA的诊断成立。在入院后精准调糖、稳定病情以及辅助诊断检查的过程中，FGM监测发挥了重要作用，让医生能够精细调整降糖方案和剂量，在较短时间内取得满意治疗效果。

总结

LADA作为一种特殊糖尿病，其临床表现特征介于1型和2型糖尿病之间，血糖水平明显升高且波动幅度大，常并发酮症。面对这样的患者，临床医生应在密切监测血糖、强化控糖达标的同时，尽快进行特异性抗体检查以便及早诊断。以上两例LADA患者在住院期间均应用FGM监测血糖和辅助调糖，成效斐然。FGM系统操作简单方便，无需校准，传感器佩戴时间长达14天，可全面、准确地提供患者的全天血糖波动信息，及时发现低血糖、高血糖，对于血糖波动大的患者以及存在较高低血糖风险者尤为适用，可以说是辅助医生制定和调整降糖方案的贴心助手。

FGM病例直播又来啦！2021年2月26日12:00~13:00，扫描式葡萄糖监测优秀病例巡讲第二期将如期举行，在同济大学附属第十人民医院曲伸教授的主持下，乐青市人民医院陈添副主任医师和大连市友谊医院谢万均副主任医师将带来精彩的病例分享。一例为需要长期服用糖皮质激素、血糖波动大、胰岛功能差；另一例存在多种心血管疾病，且已出现多种糖尿病并发症。两例患者通过FGM均实现平稳控糖，分别是怎么做到的？扫描以下海报中的二维码，只需中午1小时，快来寻找答案吧！