赵绍琴：治疗温病，从看懂这句话开始......

导读： 叶天士提出的“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，是临床治疗温热病的重要法则，该如何理解这句经典？一起看看温病大家赵绍琴先生怎么说。—— 《温病纵横》第296-301页

治疗温热病的基本原则，如下。

1

“在卫汗之可也”

此处的“汗”，不是指发汗，而是透汗。

感受温热邪气，大忌用辛温发汗，而是要用辛凉清解。这是因为，辛温之品，助火灼阴，能酿成燎原之势。

即使用辛凉之品，如薄荷、牛蒡之类，也是在清解之中，使药达于表，通其郁闭，和其阴阳，营卫调畅使邪热外泄，表清里和，自然邪透汗泄，不发汗而达到了出汗的目的。

因此，治疗卫分证，应在“清解透邪”四字上下工夫。我们认为，这才是“在卫汗之可也”的真谛。

2

“到气才可清气”

此语寓意深刻，所谓“到气才可清气”，言外之义，不到气分，邪在肺卫，或刚有入里之兆，或气分之证虽起，而卫分之证未罢，均不可率投大剂清凉之品。

这是因为，过度寒凉，阻遏邪气，反使表邪不解。因此，必待肺卫之证已罢，才可清气。

至于清气之法，大致有下列五种：

第一种，凉剂微清气热。适应于气分之热初起，热势还未嚣张，如连翘、蒌皮、芦根、梨皮、竹叶等。

第二种，寒剂大消气热。适应于气分热甚之期，如生石膏、寒水石、知母等。

第三种，苦寒直折气热。适应于热邪深入气分深层者，如黄连、黄芩、黄柏、栀子之类。

苦寒直折与凉清、寒清是有区别的，凉清、寒清之药除热，都是通过透热而达到清热的目的，而苦寒直折，则是使热从内、从下而降，一透一降，有所不同。

第四种，苦寒攻下。适应于气分热炽，与大肠糟粕相结的阳明腑实证，加大黄、芒硝、番泻叶、芦荟等。

第五种，甘寒生津以清气热。如沙参、麦冬、石斛、花粉之类。适应于气分热盛，津液受伤之期，常与上四种配合使用。

3

“入营犹可透热转气”

此句有省略之言，意思是入营治宜清营，但要佐以透热转气之品。

叶氏提示我们，在病入营分时，清营当然是主要的，但不要忘记用气分之药以透热转气，原文用犀角、玄参、羚羊角似属不合，应以金银花、连翘、竹叶之类为是。

透热转气，大致有四种情况：

第一种，热郁者，清之即能转，即所谓开郁泄热，如桑叶、菊花、金银花、连翘、竹叶等；若郁结重者，加蝉衣、僵蚕、防风。

第二种，湿郁上焦者，宣之即能转，即所谓宣化湿浊，如佩兰、藿香、豆豉、杏仁、蔻仁等。

第三种，湿遏中焦者，辛苦芳化即能转，即所谓宣阳化湿，疏调气机，以畅三焦，如苏梗、半夏曲、厚朴、陈皮、蔻仁等。

第四种，过用、早用滋补而热郁于内者，宣通即能转，如瓜蒌、杏仁、郁金、焦谷芽、焦麦芽、鸡内金、保和丸等。

当然，以上四种都要在清营的基础上加之。用药之后，是否已转出气分，当验之于舌，舌由红绛无苔，变为舌红苔黄，说明已转出气分。

4

“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”

热入血分，灼伤血络，迫血外溢而瘀于皮下，则发斑，上溢清窍则吐衄，下出浊窍则尿血、便血，治当凉血育阴，如犀角、生地、玄参之类。

叶氏何以在凉血的原则上又提出散血？这是值得思考的问题。

散血者，活血也。其含义有四：

一是凉血之品易生瘀滞，血遇寒则凝，故于凉血之中加入散血之药，防其寒凝，如丹皮、赤芍、桃仁之类，可以预防瘀血的产生。

二是用散血之品，有积极的治疗作用。

叶氏在临床看到入血之证，本身就有瘀血，如斑之紫黑成片，就是瘀血停于肌肤的结果，必须凉血解毒与散血同用，才能阻遏病变的发展，收到更好的效果。

近时研究在抢救感染性休克并发弥漫性血管内凝血（DIC）时，配合血府逐瘀汤，对改善微循环障碍有明显的效果，足见叶氏有远见卓识，确为临床经验之谈。

三是散血中之热，凉血活血之品都有散热作用。

四是用养阴药物补充血中津液，使血不黏滞而易行，则瘀滞可散。

总之，这节原文，意义深刻，是创造性地发挥，至今还有效地指导着临床实践。

注：本文选摘自《中医经典名医心悟选粹》，吕志杰主编，人民卫生出版社出版，2011年10月。