肖相如：解读卫气营血，参悟温病治疗 对“在卫汗之可也”的质疑

卫气营血辨证是温病最著名、最重要、最常用的辨证方法，来源于明末清初著名温病学家叶天士的《温热论》。

其原文为：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。

根据叶天士的原文，现在的教科书中卫气营血辨证的内容如下。

卫分证：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。

病理：温邪袭表，肺卫失宣。

治法：疏风泄热（辛凉解表）。

方药：桑菊饮（桑叶、菊花、桔梗、连翘、杏仁、薄荷、甘草、苇根）；银翘散（银花、连翘、薄荷、牛蒡子、竹叶、苦桔梗、生甘草、荆芥、淡豆豉、苇根）。

气分证：身体壮热，不恶寒，但恶热，汗多，渴欲冷饮，舌苔黄燥，脉洪大等。

病理：邪入气分，热炽津伤。

治法：辛寒清气。

方药：白虎汤。

营分证：身热夜甚，口干但不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉象细数等。

病理：热灼营阴，心神被扰。

治法：清营凉血之清营泄热。

方药：清营汤（犀角、生地、玄参、丹参、麦冬、银花、连心连翘、竹叶心、黄连）。

血分证：身热，躁扰不安，或神昏谵狂，舌质深绛，吐血、衄血、便血、溺血，斑疹密布等。

病理：热盛迫血，热瘀交结。

治法：清营凉血之凉血散血。

方药：犀角地黄汤（犀角、干地黄、生白芍、丹皮）加味。

卫分证不是表证

1

根据教科书的内容，卫分证就是表证。

如果汗法等同于解表的话，叶天士说“在卫汗之可也”的“卫”应该是表证。

但是，其实，叶天士并没有提出卫分证的具体临床表现，而且叶天士还有与上述内容并不完全一致的论述。

一

如《温热论》中有“肺主气属卫，心主血属营”。

意思是气和卫都是热邪犯肺，血和营都是热邪入心。因为“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。

也就是说气和卫的证候性质是相同的，血和营的证候性质是相同的。

又说“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。

在表初用辛凉轻剂，挟风则加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”

所谓卫分证和表证，其实是肺热证。因为肺有主气、外合皮毛的功能，所以也可以称为表证。

这里的表证，即卫分证的治法是初用辛凉轻剂，即桑菊饮，从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。

叶天士紧接着说“前言辛凉透风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。”

明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。这一点在后面还可找到证据。

在辨舌时叶天士又说“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。”

既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”呢？

可见在这里叶天士说的“卫”和“气”是同一个概念，而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”。

也就是说叶天士关于卫分证概念的阐述是自相矛盾的，他在大多数的时候认为卫和气相同，是肺热证；而“在卫汗之可也”中的卫，可以认为是表证；

但是如果根据叶天士自己所说的“温邪上受，首先犯肺”来看，温病初期的的确确就是肺热证，可是，肺热证的治法是发汗吗？

二

再则，叶天士没有提出具体的临床表现，也没有充分的根据确定卫分证是表证。

我们现在仅仅根据叶天士的“在卫汗之可也”把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”，并不完全符合叶天士的本意，并且与临床事实不符。

确定卫分证性质的根据是临床表现，叶天士没有具体提出卫分证的临床表现，不过我们根据叶天士的论述可以分析卫分证基本的表现。

《温热论》开篇明义：“温邪上受，首先犯肺”，显然，温病初期即卫分证的性质是热邪犯肺，即肺热证，肺热证的表现可以有：发热、口渴、咽痛、咳嗽、舌边尖红，苔薄白而干或薄黄，脉浮数。

并且，不应该有恶寒。因为恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气，卫气不能温分肉。热邪没有收引、凝滞之性，不可能束缚卫气，所以人体不可能出现恶寒。

《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。

《温病条辨》上焦篇第4条“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”。

张仲景明确指出，温病初期不恶寒。

吴鞠通对温病初期提出两个方证，恶寒的用桂枝汤，不恶寒的用银翘散。桂枝汤证当然不是温病，而是太阳中风；银翘散证才是温病初期，是不恶寒的。

温病初期的治法不是解表

2

温病初期是肺热证，不是表证，临床表现没有恶寒，治疗当然就不能用汗法，所以叶天士的“在卫汗之可也”是错误的。

一

《温病条辨·杂说·寒疫论》：“不论四时，或有是证，其未化热而恶寒之时，则用辛温解肌；既化热之后，如风温证者，则用辛凉清热，无二理也”。

吴鞠通也认为，温病初期的治法是“辛凉清热”，不是所谓的“辛凉解表”；银翘散、桑菊饮是辛凉清热，不是所谓的“辛凉解表”。

二

北京中医药大学的著名温病学家赵绍琴教授认为，温病初起治法不可言辛凉解表，只能是辛凉清解。

南京中医药大学的著名温病学家孟澍江教授也否认了温病初期的治法是辛凉解表。在其主编的《温病学》教材中可以找到相关证据。

在“风温”病的“肺热发疹”时，治法是“宣肺泄热，凉营透疹”，方是银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。

后面的方解说“本证邪不在表，所以去豆豉之解表，因肺热及营发红疹，故加生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营泄热解毒，以共奏宣肺泄热、凉营透疹之效。临床运用时若无表郁见证，荆芥亦可去之”。

可见银翘散本来是清泄肺热的方剂。

在“暑温”的“暑伤肺络”证，治法是“凉血解毒，清络宣肺”，方是犀角地黄汤合银翘散。

方解说“合以银翘散乃取其清解肺络之热，且以宣降肺气。因无表证，故方中荆芥、豆豉、薄荷等透表之品应予减去”。

在“烂喉痧”的凉营清气汤的方解中说“方用栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏清透气分邪热”。

可见我们现在最常用的“辛凉解表药”薄荷、连翘，其功效也是以清解气分热邪为主。

卫气营血的实质是气和血两个层次

3

叶天士说：“肺主气属卫，心主血属营”。卫和气的脏腑定位在肺，营和血的脏腑定位在心。卫和气、营和血，性质相同，程度不同。

一

卫分证是气分证的轻证，代表方证是桑菊饮证和银翘散证，临床表现有发热（轻）、口渴（轻）、舌边尖红苔薄白而干或薄黄、脉浮数；

气分证的代表方证是白虎汤证，临床表现有发热（重，大热）、口渴（重，大渴）、出汗（重，大汗）、舌红苔黄燥、脉浮滑或滑数。

桑菊饮、银翘散、白虎汤三方辛凉的性质相同，清热的力量不同，因此才有辛凉轻剂、平剂、重剂的程度区分。

二

营分证是血分证的轻证，营分证的表现是舌红绛、斑疹隐隐；

血分证的表现是舌深绛，斑疹透露。显然两者也是程度不同，性质相同。

透热转气的实质是气血两清

4

一

叶天士说：“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物”。

“前言辛凉透风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。

如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，用犀角、花露之品，参入凉血清热方中。”

“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。”

入营的特征是发斑和舌绛。

发斑和舌绛是热邪及营的表现，但发斑和舌绛的原因则是气分热盛。因此，营分证的本质是气营同病，治疗应该气血两清。

用犀角、玄参、羚羊角等凉血清热是一致的，而清气则需要辨证。

如温热及营则应加薄荷、牛蒡、竹叶等，湿热及营则应加芦根、滑石、花露等。清营汤是温热及营的代表方。

二

叶天士说：“按方书谓斑色红者属胃热，紫者热极，黑者胃烂，然亦必看外证所合，方可断之。”

《温病条辨》上焦篇第14条：“太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹；汗出过多者，必神昏谵语。发斑者，化斑汤主之。发疹者，银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之。”

叶天士认为，斑是胃热所致，随着胃热的程度会表现为斑色的红、紫、黑。化斑汤为白虎汤加犀角、玄参，显然也是胃热及营。这就是所谓的“斑属阳明，疹属太阴”。

斑为气分热盛所致，是热入营分的特征，所以营分证的治疗原则是气血两清。

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