病因十四纲辨证（火）辩证

病因十四纲辨证（火）辩证

六、火

温之甚为热，热之极为火，三者异名同类，只在程度上有差别。一般以温邪属外感，火气属内因，凡是热性证候都称为热。正因为温、热和火性质一致，治疗大法不外清凉一途，但因轻重、表里分出种种法则，用药也十分细致。

不论火证或温热证，发病比较快，变化也比较多，在很短时间内可以酿成燎原之势。同时，火邪和温热之邪最易伤津动血烁阴，阴血津液损伤则火势必然愈炽。故治疗时宜急不宜缓，并宜随时防止伤阴动血，特别对老年、小儿和体质虚弱的患者更宜注意。

（一）实火

【主证】

口燥、口疳、头痛、目赤、咽喉、牙龈肿痛、心烦、失眠、身热、狂躁、吐衄、溺涩、便闭、脉象沉实滑数，舌苔黄腻黄糙或见灰黑、舌质红绛或尖生红刺。

【辨】

实火包括实热在内，都属里证。有的因表邪传里化热化火，以肠胃两经为多，如壮热、口渴、腹满、便闭等，甚则充斥三焦，在上焦为头胀、懊憹、咽喉肿痛，中焦为渴喜凉饮、胸膈烦闷，下焦为小溲赤涩、大便闭结等。有的起于脏腑之火，如醉饱胃火动，恼怒肝火动，房劳肾火动，忧郁心火动等；若以五脏为主，亦称五志之火，如心火的见证为心烦、掌热，肺火为咳血、咽干，肝火为头胀、多怒，脾火为怠惰、嘈杂，肾火为骨弱、尿赤淋浊等。

人身本有君火和相火，君火指心火，相火有二，一为肝胆之火，一为命门之火，生理违反正常时亦能为害。常见心火上亢则心烦、失眠、口舌糜腐；肝胆火升则头胀、狂乱、胸胁苦满；命门火逆则梦遗、耳鸣、面热足冷等，其中部分也属实火范围。

【治法】

1.苦寒制火法。

2.甘寒清热法。

3.泻下热积法。

4.釜底抽薪法。

5.升阳散火法。

6.清解内热法。

【论】

火性炎热，热则须清，火势上升，升则须降，前人所谓“亢则害，承乃制”。制火用苦寒，方如黄连解毒汤；清热用甘寒，如白虎汤；热盛大便闭结者宜凉下，如大承气汤；因便闭于下而火亢于上及有阴液枯涸趋向者，亦用凉下法，称作“釜底抽薪”，也叫“急下存阴”。

火郁于内可用升散，即“火郁发之”的方法，方如升阳散火汤。

脏腑之火，当分别施治，如心火用导赤散；肺火用泻白散；脾火用泻黄散；肝火用泻青丸；肾火用知柏八味丸。又如君火旺用黄连阿胶汤，相火旺用龙胆泻肝汤，总称为清解内热法。

【歌诀】

壮热口渴痞满硬，头胀懊恼咽肿痛，

渴喜冷饮胸膈烦，小便赤涩便闭停；

肝火头胀恼怒焦，心火心烦掌心找，

脾火怠惰嘈杂见，肺火咳血咽干燥，

肾火淋浊赤骨弱，心烦失眠舌糜晓，

头胀狂乱胁苦满，梦遗耳鸣面冷脚；

甘寒泻下苦寒制，抽薪散火内热清，

白虎大承黄连解；

升阳青赤黄白知，黄连阿胶龙胆治。

【歌诀解释】

前12句，根据实火分为3种编纂而成的。

①表邪传里之火，以肠胃两经为多，如壮热、口渴、腹满便闭等；甚则充斥三焦，在上焦为头胀、懊憹、咽喉肿痛，中焦为渴喜冷饮、胸膈烦闷，下焦为小便赤涩、大便闭结等。

②五脏之火，肝火为头胀、恼怒焦灼，心火为心烦、掌心热，脾火为怠惰、嘈杂，肺火为咳血、咽干，肾火为尿赤淋浊、骨弱。

③君相之火，心头上亢则心烦、失眠、口舌糜腐，肝胆火升则头胀、狂乱、胸胁苦满，命门火逆则梦遗、耳鸣、面热足冷等。

后3句，“白虎”为白虎汤，“大承”为大承气汤，“黄连”为黄连解毒汤，“升阳”为升阳散火汤，“青”为泻青丸，“赤”为导赤散，“黄”为泻黄散，“白”为泻白散，“知”为知柏地黄丸，“黄连阿胶”为黄连阿胶汤，“龙胆”为龙胆泻肝汤。

【兼证和治法】

1、风火：见“风”纲。

2、寒包火：内脏有热，又受寒邪外束，见“寒”纲。

3、湿火：亦称湿热，湿郁热伏，证见烦闷，小溲短赤，足胫红肿疼痛等，治宜清利，方如胜湿清火汤。

（二）虚火

【主证】

潮热、手足心热、面赤足冷、烦渴、盗汗、倦怠、脉象细数或浮数无力。

【辨】

虚热、虚火多为血虚、阴虚引起，常发于劳倦困顿之后。虚热发热多潮热、掌心热、两颧泛红；虚火则面热、咽痛、齿痛、下肢反冷。

浮阳上越，似火非火，或阴盛格阳，躁热自汗，与一般所说虚火有别。

【治法】

1.滋阴降火法。

2.甘温除热法。

3.引火归原法。

【论】

治虚热、虚火均以滋补为基础，阴虚有热用滋阴降火，方如大补阴丸；气虚有热用甘温除热，如补中益气汤；火浮于上用引火归原，如七味都气丸

【歌诀】

潮热掌心两颧红，咽齿目赤面足冷；

滋阴甘温火归原，大补益气七味明。

（三）温邪

【主证】

身热午后热盛、自汗或无汗、头痛、口干、咳嗽、红疹、红斑、神昏、痉厥、便闭或热利。

【辨】

诊断温病，必须分清上、中、下三焦及卫、气、营、血四个阶段。外感温邪从上焦传中焦再传下焦，并自卫分入气分入营分再入血分，称为“顺传”。在上焦卫分，证见寒热、自汗、咳嗽、口干，在中焦气分为壮热、渴饮、便闭、溲黄，由气入营为烦闷、神昏、发疹发斑；在下焦血分为痉厥抽风等。

也有不循次序，在上焦，即见神昏证状者，称作“逆传”，或一起即见中焦里证，多属“伏气”温病。

【治法】

1.辛凉轻解法。

2.清气透邪法。

3.凉营清心法。

4.清热开窍法。

5.两清气营法。

6.补液息风法。

【论】

叶天士曾指出治疗温病的大法：“邪在卫汗之，到气方可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”故初期在上焦卫分宜辛凉轻解，方如银翘散；入中焦气分宜清凉透邪，如白虎汤；气血两燔则两者兼顾，如玉女煎。

热入营分亦称邪陷心包，轻者凉营清心，方如清营汤；重者清热开窍，如安宫牛黄丸。倘伤血劫液动风，当用滋补镇静，方如大定风珠，温病至此，邪气已去八九，真阴仅存一二，故急急填阴塞隙，实质上是一种虚证治法。

【歌诀】

寒热自汗口干咳，壮热渴饮二便别，

红绛烦昏斑疹血，光干抽风又痉厥；

辛凉清透两清营，凉营开窍滋息风，

银翘白虎玉女煎，清营安宫大定风。

【歌诀解释】

前4句，根据温病分上、中、下三焦及卫、气、营、血四个阶段编串而成的。

在上焦卫分为寒热、自汗、口干、咳嗽；

在中焦气分为壮热、渴饮、便闭、溲黄；

入营为舌质红绛、烦闷、神昏、发疹发斑、口鼻出血；

伤阴为舌光干绛、抽风、痉厥等。

后两句，“银翘”为银翘散，“白虎”为白虎汤，“玉女”为玉女煎，“清营”为清营汤，“安宫”为安宫牛黄丸，“大定”为大定风珠。

【兼证和治法】

1、风温：亦称风热，温邪之夹风者，证治同外感温病初期。

2、湿温：指温邪夹湿。除一般温热证外，兼见胸闷、恶心、身重疼痛、两足不温，小溲短少、便溏、舌苔厚腻，甚则神识似明似昧、发出白[插图]等。治法宜清热化湿，斟酌孰轻孰重，双方兼顾，方如三仁汤、甘露消毒丹。

3、温毒：指温邪时毒，证见面赤斑斑如锦纹或头面红肿、目不能开、咽痛、身热、口渴、烦躁、便闭、溲赤，治宜清温解毒，方如普济消毒饮。

4、温疫：疫病之热性者，见纲七“疫”。

总结：火分为实火、虚火、温邪。

温之甚为热，热之极为火，三者异名同类，有程度上的差别。火证、温热证发病较快，变证也较多，火邪、温热之邪最易伤津动血，故治疗时宜急不宜缓，且宜随时防止伤阴动血。

具体治法：

实火采用苦寒清热法、甘寒清热法、泻下热积法、釜底抽薪法、升阳散火法、清解内热法。

虚火采用滋阴降火法、甘温除热法、引火归原法。

温邪采用辛凉轻解法、清气透邪法、凉营清心法、清热开窍法、两清气营法、下液息风法。

【方剂选要】

1、黄连解毒汤：黄连、黄芩、黄柏、山栀。

2、白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米。

3、大承气汤：大黄、玄明粉、厚朴、枳实。

4、升阳散火汤：柴胡、防风、葛根、升麻、羌活、独活、人参、白芍、生炙甘草。

5、导赤散：生地、木通、甘草、竹叶。

6、泻白散：桑皮、地骨皮、甘草、粳米。

7、泻黄散：藿香、山栀、石膏、防风、甘草。

8、泻青丸：龙胆草、山栀、大黄、川芎、当归、羌活、防风。

9、知柏八味丸：地黄、山萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏。

10、黄连阿胶汤：黄连、黄芩、白芍、阿胶、鸡子黄。

11、龙胆泻肝汤：龙胆草、山栀、黄芩、生地、柴胡、车前、泽泻、木通、当归、甘草。

12、胜湿清火汤：苍白术、茯苓、苡仁、石斛、石膏、知母、猪苓、泽泻、荷叶。

13、大补阴丸：生地、龟板、知母、黄柏、猪脊髓。

14、补中益气汤：黄芪、人参、甘草、白术、陈皮、当归、升麻、柴胡、姜、枣。

15、七味都气丸：肉桂、熟地、山萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻。

16、银翘散：银花、连翘、桔梗、荆芥、豆豉、薄荷、牛蒡、甘草、竹叶。

17、玉女煎：石膏、知母、玄参、生地、麦冬。

18、清营汤：玄参心、莲子心、卷心竹叶、连翘心、连心麦冬、犀角。

19、安宫牛黄丸：牛黄、犀角、郁金、黄连、朱砂、冰片、麝香、珍珠、山栀、黄芩、雄黄、金箔。

20、大定风珠：白芍、阿胶、龟板、生地、麻仁、鳖甲、牡蛎、麦冬、五味子、甘草、鸡子黄。

21、三仁汤：杏仁、滑石、通草、蔻仁、竹叶、厚朴、苡仁、半夏。

22、甘露消毒丹：滑石、茵陈、黄芩、菖蒲、川贝、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、蔻仁。

23、普济消毒饮：黄芩、黄连、升麻、玄参、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡、薄荷、僵蚕、升麻、柴胡、陈皮、桔梗。

【药物分类】

1、清实火：黄连、黄芩、黄柏、桑皮、龙胆草、芦荟、石膏、知母、寒水石、滑石、山栀、丹皮。

2、清虚热：银柴胡、地骨皮、白薇、青蒿、生地、竹茹、芦根、茅根、瓜蒌皮。

3、疏温邪：桑叶、菊花、豆豉、薄荷、蝉衣、牛蒡。

4、解热毒：银花、连翘、犀角、青黛、板蓝根、大青叶、玄参、马勃、人中黄、山豆根。

摘自：谦斋医学文稿/秦伯未著；孙其新，孙丽那编.—北京：中国中医药出版社（