谦斋中医处方学——病因十四纲辨证（湿）辩证

四、湿

湿邪包括潮气和雾露之气，它的性质阴寒凝滞，能郁遏阳气，并阻碍人体气机的流畅。不但弥漫胸腔令人昏闷、呕恶，或浸润肌肉、经络、关节发生沉重、麻木、酸疼，还会停留内脏，生痰积水。

湿从外来者为外湿，从内生者为内湿，内湿和脾脏关系最为密切，凡湿邪内阻能使脾运不健，脾运不健亦能产生湿邪。同时，湿邪能和风、寒、暑邪结合成风湿、寒湿、暑湿等证；也能和不同性质的热邪相结合，成为缠绵难愈的湿热证。

治法，外湿宜汗，内湿轻者宜化，重者宜化兼渗利，既积成水并可攻逐。

（一）伤湿

【主证】

鼻塞、头胀如裹、胸闷、全身沉重倦怠、四肢关节烦疼或有低热、脉象浮濡、舌苔薄白或腻。

【辨】

伤湿亦属外感，与伤风感冒不同之点，在于发热不高或仅下午微热，头重觉胀，很少剧烈疼痛，缺少咳嗽等肺脏见证，多见肠胃方面的口黏、口淡、舌腻、食呆、胸膈痞满等证状。

【治法】

1.苦温辛散法。

2.疏风胜湿法。

【论】

治表湿当微汗，忌大发汗，否则湿不尽而阳气反伤，药取苦温辛散，方如神术散。湿恋经络，亦可用风药祛除，方如羌活胜湿汤。

【歌诀】

伤湿寒胀关节疼，苔腻微热闷沉重；

苦温辛散风胜湿，神术散表羌活胜。

【歌诀解释】

前两句，概括了伤湿的主证，证见鼻塞、头胀如裹、四肢关节烦疼、苔腻，或有低热、胸闷、全身沉重等。后一句，“神术”为神术散，“羌活”为羌活胜湿汤。

（二）停湿

【主证】

胸闷、脘痞、食欲不振、口内黏淡、恶心呕吐、嗳气、腹满、大便濡泻、小溲短少、足肿、肢体困倦、口不渴、渴亦不能多饮且喜热饮、脉象濡缓、舌苔白滑浮腻。

【辨】

过食生冷瓜果膏粱厚味，损伤脾阳，最易引起内湿，故多见肠胃功能迟钝及气机郁滞现象。临床证状以舌腻、口不作干、胸闷、泛恶、小便不利等最为多见，因为湿属阴邪，很少热证，倘见热证须留意是否湿热同病。

【治法】

1.芳香化湿法。

2.苦温燥湿法。

3.淡渗利湿法。

【论】

内湿轻者用芳香化之，方如不换金正气散；重者宜苦温燥之，如平胃散；燥之不去，可用渗利，使从小便排出，前人所谓“治湿不利小便非其治也”，如渗湿汤。

【歌诀】

停湿闷腻恶不利，不渴足肿泻嗳气；

芳化苦燥淡渗湿，不换平胃渗湿利。

【歌诀解释】

前两句，归纳了停湿的主证，证见胸脘痞闷、苔腻、恶心呕吐、小便不利、口不渴、足肿、大便濡泻、嗳气等。后一句，“不换”为不换金正气散，“平胃”为平胃散，“渗湿”为渗湿汤。

【兼证和治法】

1、风湿：见“风”纲。

2、寒湿：湿本阴邪，与寒邪极易结合，在经络为着痹疼痛；在内脏为胃脘痞痛，腹胀、泄泻等。治法不离温化，前者如除湿蠲痹饮，后者如生附除湿汤。

3、暑湿：伤暑夹湿，发于夏季，见“暑”纲。

4、湿热：湿邪和热邪合并发病，见“火”纲。

5、痰湿：积湿生痰，见“痰”纲。

（三）积水

【主证】

面目浮肿、身肿、四肢肿或腹部独大、气喘、心悸、两胁疼痛、小便不利、脉象浮迟或弦紧或沉细。

【辨】

肿与胀类似，肿属于水，胀则属气。肿多先起于头面，或先起于足胫，然后全身皆肿；胀则以腹腔为主。水肿按之如糟囊，下陷不起，气胀叩之[插图]然。水肿皮薄明亮，气胀皮色不变。

【治法】

1.发汗消肿法。

2.分消行水法。

3.利气逐水法。

4.温运逐化法。

【论】

上肿曰风，下肿曰水，故腰以上肿宜发汗，方如麻杏苡甘汤；腰以下肿宜利小便，如小分清饮。上下皆肿则发汗和利小便同用，《内经》称为开鬼门（指汗孔），洁净府（指膀胱），后人也叫上下分消。

腹内积水，实证当予逐化，方如舟车丸；阳虚者当温运，如真武汤。治腹水须健中，脾健则水自消；须宣上，肺畅则水自行；须补火，肾命旺则水自化。因为肺主气，肾命主火，脾主健运化湿，言气而三焦决渎在内，言肾命而膀胱气化亦包括在内了。

【歌诀】

积水面身肢腹肿，喘悸不利两胁痛；

发汗分消利气温，麻苡小分舟真用。

【歌诀解释】前两句，涵概了积水的主证，证见面目浮肿、身肿、四肢肿、腹部独大、气喘、心悸、小便不利、两胁疼痛等。后一句，“麻苡”为麻杏苡甘汤，“小分”为小分清饮，“舟为”舟车丸，“真”为真武汤。

总结：湿分为伤湿、停湿、积水。

湿从外来者为外湿，从内生者为内湿。内湿与脾脏关系最为密切，且湿性黏滞缠绵，又常与风、寒、暑等其他外邪相结成疾。大体而言，外湿宜汗，内湿轻者宜化，重者宜化兼渗利。

具体治法：

伤湿采用苦温辛散法、疏风胜湿法。

停湿采用芳香化湿法、苦温燥湿法。

积水采用发汗消肿法、分消行水法、利气逐水法、温运逐化法。

【方剂选要】

1、神术散：苍术、防风、甘草。

2、羌活胜湿汤：羌活、独活、川芎、藁本、防风、甘草、蔓荆子。

3、不换金正气散：藿香、半夏、厚朴、陈皮、苍术、甘草。

4、平胃散：苍术、厚朴、陈皮、甘草。

5、渗湿汤：苍术、白术、茯苓、陈皮、泽泻、猪苓、甘草。

6、除湿蠲痹饮：苍术、白术、茯苓、羌活、泽泻、陈皮、甘草、姜汁、竹沥。

7、生附除湿汤：附子、苍术、白术、厚朴、木瓜。

8、麻杏苡甘汤：麻黄、杏仁、苡仁、甘草。

9、小分清饮：茯苓、泽泻、猪苓、苡仁、枳壳、厚朴。

10、舟车丸：甘遂、大戟、芫花、大黄、轻粉、黑丑、青皮、陈皮、木香、槟榔。

11、真武汤：附子、白术、茯苓、白芍、生姜。

【药物分类】

1、化湿：藿香、砂仁、苡仁、佛手、陈皮。

2、燥湿：苍术、半夏、厚朴、草果。

3、利湿：茯苓、猪苓、泽泻、防己、通草、车前子、大腹皮、冬瓜皮。

4、泻水：甘遂、芫花、大戟、黑丑、商陆。

5、风药祛湿：羌活、独活、防风、白芷。

摘自：谦斋医学文稿/秦伯未著；孙其新，孙丽那编.—北京：中国中医药出版社