医保骗保案例的法律数据分析——医院院长的刑事法律风险

作者：赵佳 康笑

关于医保骗保行为，一般理解为会受到罚款和行政处罚，例如基本医疗保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等机构以欺诈、伪造证明材料或以其他手段骗取社会保险基金支出的，社保部门会责令退回骗取的社会保险金，并处二到五倍罚款，甚至取消医保付费定点单位资格等。但许多相关单位管理人员不了解的是，医保骗保行为还可能涉及到诈骗等刑事犯罪风险。

根据国家医保局网站数据，2019年全年专项行动统计数据为各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人；全年共追回资金115.56亿元。

2019年全年国家医保局共组织69个检查组开展全国性飞行检查，覆盖30个省、149家医药机构，共计查出涉嫌违法违规金额22.26亿元。

2020年判决的几个院长或医院实际控制人的刑事案例通过裁判文书网公开后我们可以通过案例对此类风险建立直观的数据认识，例如：长沙春望医院院长和副院长涉嫌以截留药品、虚开发票等方式骗取国家医保基金共计人民币425万余元，分别判处有期徒刑10年和3年。

又如：重庆学府医院原总经理、院长在任职期间，通过虚增用药数量伪造住院病历等方式共计骗取医保资金875万余元，多次行贿共计47万元。法院经过审理，张玮犯诈骗罪、单位行贿罪，获有期徒刑14年6个月。

近年来，医院院长、管理层人员因骗取医疗保险基金的行为而入狱，受到刑事处罚的案件并不在少数，我们就该问题进行了判决案例的检索和统计分析，供医院管理者、医疗行业投资人等业内人士参考。

我们在法律数据库以医疗保险、医保基金、骗取、院长等关键词进行搜索和筛选，得到案例共计372篇，其中刑事案例312篇（数据截至2020年12月30日），就该312篇案例讨论该行为及后果。具体的检索和分析过程见下文，先列出结论如下：

（1） 医保骗保行为如果被认定为刑事犯罪，则主要罪名为诈骗罪，超过70%，其次为合同诈骗罪、贪污罪、受贿罪等。

（2） 案发主要集中在最近5年，2001年至2015年的15年间共计48件，而2016年起至2020年年末的五年间共计有264件，近五年判决数占总数的85%。

（3） 常见的骗保行为有：

• 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的；
• 为参保人员提供虚假发票的；
• 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
• 为不属于医保范围的人员办理医保待遇的；　
• 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
• 采用空挂床位、虚开药品及检查项目、伪造检验报告
• 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

以下为具体的案例检索和分析，供参考。

一、案例数据分析

1.案由分类

（1）医保骗保行为案例案由分类

从涉及的案由来看，数量最多的是侵犯财产罪，其次是贪污贿赂罪和破坏社会主义市场经济秩序罪，其他还涉及到渎职罪、妨害社会管理秩序罪与侵犯公民人身权利、民主权利罪。

2.具体罪名

具体到罪名来看，最多的是诈骗罪有224件，其次是合同诈骗罪。

3.审理年份

（3）医保骗保案件年审理量

从审理年份来看，案发主要集中在最近5年，2001年至2015年，15年间共计48件，而2016年起近五年已有264件。

二、相关法律规定

根据以上数据统计结果，可以看出，骗取医疗保险基金，医院院长构成诈骗罪的情形最多，下述为诈骗罪案例中涉及的法律规定。

1.《刑法》第二百六十六条【诈骗罪】 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。

2.《全国人大常委会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

3.《最高人民法院 最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院可以结合本地区经济社会发展状况，在前款规定的数额幅度内，共同研究确定本地区执行的具体数额标准，报最高人民法院、最高人民检察院备案。

三、认定诈骗罪与合同诈骗罪的分析

在认定属于合同诈骗的案例中法院往往认为涉案单位是假借订立合同的便利，虚构事实隐瞒真相骗取了医保基金，加上普通诈骗罪当中不存在单位犯罪，所以认定为合同诈骗更为合适。但实践中争议在于，认为《医保定点服务协议》的性质显然与一般民事合同存在重大区别。医保管理部门与医疗机构签订协议的目的并非是为了市场交易，而是为了实现医保报销、支付的规范化管理。协议当中不仅会约定医保的报销方式和标准，还会赋予医保管理部门罚款、扣款、警告等处罚权限，这显然不属于民法意义上的平等主体之间在市场交易活动中签订的合同。故关于单位实施的骗取医保犯罪应当以诈骗罪定罪量刑比较合适，但在以单位名义实施犯罪的情况下，量刑时应当充分考虑被告人获利的情况。

参考文献：

• 《社会保险法》
• 《基本医疗卫生与健康促进法》
• 《2019年医疗保障事业发展统计快报》
• 《骗取医保型诈骗犯罪的辩护方法》郭鹏超