DRGs付费模式的国外经验与2021年国内进展

作者：赵佳 刘幼臻

关键词：DRGs付费、医保、支付方式

一、什么是DRGs

根据国务院2016年印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，在深化医保支付方式改革方面，全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式。

“疾病诊断相关分组（Diagnosis-Related Groups, DRG）”正式诞生于20世纪60年代末的美国。DRG分组的基本理念是：基本类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，也应该区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应该区分开。DRG关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个DRG内的病例临床过程相似，资源消耗相近。

二、DRGs与医保支付

医保支付，主要是指医保机构和被保险人在获得医疗服务后，向医疗服务提供方支付费用的行为，而医保费用支付的途径和方法则被称为医保支付方式。

医保支付方式可以分为“后付制”和“预付制”。

多年来我们的医保支付方式都是“后付制”，即“按项目付费”，在医疗服务结束后，根据服务的数量和价格进行支付。

“预付制”则是指医保机构按照预先确定的支付标准，在机构提供医疗服务之前，预先给机构确定支付额度、预先给出一个支付的预期，医院在实施治疗之前就基本确定了服务的价格范围。

根据预付标准不同，可分为按总额付费、按人头付费、按床位日付费、按病种/疾病诊断相关组（DRGs）付费、按绩效付费等。

“预付制”是当前支付方式改革的总体方向，DRG付费这样的按病组付费意味着“同城同病同价”。一个疾病的主诊断怎么写，直接决定了疾病的入组结果，诊断不规范、错误编码、关键信息缺失都可能引起疾病入组错误等问题，导致医疗机构得不到和该病种相应的医保支付额度。

图1 医保支付方式

“后付制”和“预付制”各有优缺点：

原有按项目付费的“后付制”方式，优点是费用计算简单且容易理解，不会出现推诿患者情形，有利于新技术应用；主要的缺点是管理成本高、容易出现服务过度提供导致医疗费用增加的问题。

预付制中按病种付费（DRGs）的优点是提高医疗卫生资源利用效率、有利于费用的控制；但缺点是操作复杂、需要各类信息支持、管理成本较高，医院选择患者甚至推诿重病患者，医院可能以鼓励患者二次住院的方式增加收费等。

三、国外预付制和DRGs相关经验

美国，从1983年开始实行按DRGs付费方式，通过完善循证医学与临床路径不断增加疾病诊断分组，逐步形成大型医院住院采用DRGs付费、小型医院住院采用按项目或按床日付费、门诊按项目付费为主的复合付费方式。

德国，自2003年开始实行其研发的G-DRGs系统，现行德国医保付费采用复合式，住院在总额预算制下按平均床日、按DRGs和部分按项目付费，门诊采用以疾病为导向和与医生绩效挂钩的付费方式。

英国，2011年开启新一轮医改，按照初级卫生保健服务、社区卫生服务和医院服务三个层面，将按人头付费、按质量与结果付费相结合的方式支付给医生或医院。

日本，2003年日本开始使用具有本国特色的按病例组合支付方式的DPC预付制，住院支付主要使用按项目付费和DPC支付。

从各国实践经验看，由后付制向预付制转变是典型国家医保支付方式改革的趋势和有效控费方式，但每种付费方式都有优势和局限，所以整体上医保付费以预算为前提和基础，采用多种组合的方式并在探索实践中不断调整和完善是发展方向。

四、DRGs在我国至2021年的发展情况

在医疗行业医改是近几年的大趋势和重点内容，2016年12月27日国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确提出“全面推行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式。”

2018年3月21日，中共中央印发《深化党和国家机构改革方案》提出组建国家医疗保障局，作为国务院直属机构。国家医保局的成立，理顺了医保的管理体制，推动了国家层面医保支付方式改革的新探索。

2019年5月，国家医保局启动DRG付费国家试点，公布按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单（名单见文末），30个试点城市闪亮登场，各地试点全面推进，部分地区开展基于大数据的按病种分值付费探索。

2019年10月，国家医疗保障局发布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》，要求严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类（MDC）和376个核心DRG分组（ADRG）全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。各试点城市不得随意更改MDC和ADRG组别。

2020年6月，国家医疗保障局办公室发布《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》

五、以两个地区为例观察地方的进展情况

1、浙江，金华

浙江金华是从2016年就开始试点DRGs点数法付费的地级市，从2020年1月1日开始，金华的DRGs点数法付费已推向了浙江全省，让浙江成为了第一个在全省范围内推行DRGs点数法付费改革的省份。

改革对区域内民营医疗生态更深层次的影响已经凸显了出来。在早已完善的医院信息化的支撑下，金华医保病人的用药、耗材使用和收费情况都置于医保部门的实时、全面监控之下，因为严格控制医保费用，骨科等因为高值耗材和高额回扣导致过度医疗的重灾区，受到的冲击最大。金华某民营医院院长认为，DRGs改革给民营医院带来的影响深远，一些不规范、生存能力不强、没有特色的民营医院将被淘汰掉，而只有找到自身定位、和最新政策磨合好了的民营医院才能生存。

2、陕西，西安

西安市2019年5月被国家确定为全国30个DRG付费试点城市之一，一年多来，试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路有序推进，全面完成了一系列准备工作。

2019年出台了《西安市按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作方案》，首批选取的试点医院是交大一附院、省医院、市一院、市四院、市红会和唐城医院6家医疗机构。

2020年12月29日，西安市召开DRG付费模拟运行启动会，宣布第一批6所试点医院于2021年1月1日起正式进入模拟运行阶段。这意味着，在试点医院的范围内未来西安市医保部门将尝试按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付，积累模拟运行经验后下一步可能在不久的未来就将步入按DRGs实际付费阶段。

附件：国家医保局、财政部、国家卫建委、国家中医药管理局于2019年5月联合发布的30个DRG付费国家试点城市名单：

参考文献：

• 《国务院关于印发<“十三五”深化医药卫生体制改革规划>的通知》【国发〔2016〕78号】
• 《医保支付方式改革深化“三医联动”的实践与路径》应亚珍，屈海龙，张立强 2020年
• 《医保支付改革：“同城同病同价” 西安启动DRG付费模拟运行 首批6所医院试点》西安市人民政府网 2020年12月
• 《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》【国办发[2017]55号】
• 《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》【医保发[2019]34号】
• 《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》【医保办发[2019]36号】
• 《骨科亏最多，手术费用减半，浙江金华试点医保DRGs效果明显》八点健闻 2020年12月