湿气重的治疗体会

临床上“湿气重”“痰湿”“湿热”之类的描述是非常常见的，我看病的时候也是这样，一看舌苔比较白厚的寒湿啊这是，黄厚腻的湿热呀，水滑的湿气重啊，舌头胖大有齿痕的脾虚湿重啊，你湿气很重，你湿热明显，这样的话我也常说，但是究竟怎么在临床上用药祛湿祛痰，还真没有系统整理过。

有时候每个医生的认知和对病情的理解是会有偏差的，治疗思路和临床用药也是有一定的偏差。简单的一个例子，倘若我看到病人舌苔水滑、寒湿比较明显，哪怕不太明显，但是本身没什么热象的话，我可能会加点附片，附子温阳化水，典型的真武汤法；舌质淡，水滑，苔不明显的话，苓桂术甘汤法，治痰饮者以温药和之；舌厚腻的，寒湿重的，泽泻、茯苓、丹皮、萆薢之类，仿地黄汤法三补三泻之义；舌苔白厚，不水滑的，平胃散方；舌苔黄厚腻的，小陷胸法；湿热病里常用的三仁汤，还有我不太会用的加减正气散等等。

化湿的方药很多，治则也不少，芳香化湿，胃纳不佳，舌苔薄腻，荷叶、香薷、藿香、佩兰；健脾燥湿，苍白术；健脾渗湿，茯苓、扁豆、薏苡仁；理气醒脾化湿，砂仁、木香；疏肝和胃利湿的，木瓜；利水渗湿的，车前子草、泽泻、猪苓；活血利水的泽兰、益母草、王不留行；清热利水的芦根、茅根、滑石、竹叶；凉血利水的大小蓟等。

上面只是自己脑子里随机想到的一点东西，但根本问题，何为湿，何为痰，何为饮，从辨证到论治，这个问题我想系统梳理一下，（但是做起来还是有难度，我自己理解的概念也可能是有点不清晰的，临床面对的情况可能更偏向于湿这一方面，痰湿、湿热，可能是更偏重于湿的一块，写到后面我发现我对痰的理解可能是有一些偏差。）

湿气是什么？中医基础里讲风寒暑湿燥火六气，中医诊断里是风寒暑湿燥火六邪，这是外感，还有内伤生湿。湿、痰、饮、水等，这几个词我想湿气这个概念应该是广义的包括痰、饮、水在内的，但是痰目前应该有点狭义化了，一提痰就是咳嗽咳痰，还有一个就是舌苔厚的时候往往会讲痰湿；水和饮应该也是狭义化了的，可能水的话现在主要看到了水肿、腹水，饮的话概念不是特别清晰，只有金匮要略里痰饮、留饮、支饮之类的概念。

总的来说，所谓湿气，致病特点和临床表现应该是中医教材所说的“湿邪”可以概括的。“湿性重浊；湿为阴邪，易阻滞气机；湿性粘滞，湿性趋下易袭阴位”；从症状上讲，“头昏沉、周身困重、四肢酸懒沉重；面垢眵多、大便溏泻、下痢粘液脓血、小便浑浊、妇人白带过多、湿疹浸淫流水；胸闷脘痞、大便不爽、腹泻；水肿、腹水、尿少；湿疹、湿痹、湿温；淋浊、泄痢”，这些症状也基本上是我们判断湿气重的指标。痰饮被教材另列为一种病邪了，即是致病因素又是病理产物，主要特点是痰阻气机；看教材描述“痰滞在肺，可见喘咳咯痰；痰阻于心，胸闷心悸；痰迷心窍，神昏、痴呆；痰火扰心，癫狂；痰停于胃，恶心呕吐，胃脘痞满；痰在经络筋骨，瘰疬痰核、肢体麻木或半身不遂、或阴疽流注；痰浊上犯于头，眩晕、昏冒；痰气凝结咽喉，咽中梗阻，吞之不下吐之不出”；“饮在肠间，肠鸣历历有声；饮在胸胁，咳唾引痛；饮在胸膈，胸闷、咳喘、不能平卧；饮溢肌肤，肌肤水肿，无汗、身体疼痛”。对比一下，饮基本上是金匮的描述，并无发挥，但临床上咳喘、水肿这些，基本上被辨证成了肺虚痰阻了；痰的症状和湿气也多有重复，相较比较特异性的在于痰阻心窍、痰入经络，应该是与温病学说痰迷心窍、内陷心包之类有点关系；另外，痰强调了一个“无形之痰阻滞经络”的问题，怪病、疑难杂症多责之于痰，痰除了和湿类似的内容，还多了一个抽象的定义。

实际上，临床使用的时候，对痰、湿、饮、水的概念也并不是特别清晰，可能肺病的时候痰湿的意思是痰，所以化痰、祛痰，半夏、南星、陈皮之类；更多的时候是湿气重说的是脾虚生湿，所以苍白术、苡仁、砂仁、茯苓；但有时候感觉健脾的效果并不是很好，三仁杏蔻薏苡仁应该是分利三焦，拌黄瓜算是苦辛宣中，加附子实际上是温阳利水，舌苔厚腻的时候茯苓泽泻萆薢有个泄肾浊的说法。

总的来说，从病理上来讲，这类病邪均属水湿阴邪之类，与体内水液代谢相关，涉及脏腑基本上是肺、脾、肾、三焦，有一定的统一性；但在具体的治疗上有一定区别和侧重，比如健脾化湿和宣肺祛痰是不一样；健脾化湿和燥湿健脾也不一样，渗湿利水的选药和祛痰化浊也是区别的。