“失眠”也是一种病

失眠的病人在临床上挺常见，但是很少把失眠当成一种病来对待，西医很少注意到这个问题，虽然每天的病历都在写睡眠良好或者睡眠欠佳。可能是因为失眠不太伴有器质性的问题，我们作为一般的内科科室也很少去关注患者精神问题。我不太熟悉西医对失眠症是归属于哪一门学科的，应该是属于神经科的问题，但以往的经验太少，也没太见过失眠为主诉的求助于西医专科的情况。

前几天提到的脂肪肝的小伙子，有严重的失眠状态，才引起我的重视。中医诊断过程中，经常会问睡眠问题，在中医内科学上，也系统论述了失眠的辨证论治。但临床上，顽固性的失眠，似乎很难纠正。西医应用的镇静药抗抑郁药，有时候效果也不见得那么好。小伙子两年来长期服用精神类药品催眠，但是夜间仍凌晨两点钟才能入睡。第二天九点钟起床。 如果不用药物，基本上彻夜不眠。纠正顽固性的失眠应该是比较困难的， 我更相信中医的疗效应该比西医略好些，至少可以避免药物的依赖和副作用问题。只是临床辨证确实比较困难。用药还是单一了一些。

失眠诊断

（1）患者主诉有失眠，包括入睡困难（卧床30min没有入睡）､易醒､频繁觉醒（每夜超过2次）､早醒，总睡眠时间不足6h｡有上述情况1项以上｡

（2）社会功能受损白天有头昏､乏力､精力不足､疲劳､昏昏欲睡及注意力不集中等症状，严重者出现认知能力下降从而影响工作和学习｡

（3）频率上述情况每周至少3次，持续至少一个月｡

（4）其他排除各种神经､精神和躯体疾病导致的继发性失眠｡

（5）多导睡眠图作为失眠的客观指标睡眠潜伏期超过30min；实际睡眠时间每夜少于6h;夜间觉醒时间超过30min｡

鉴别诊断

1. 睡眠时相延迟综合征､睡眠时相提前综合征

均由于其临床表现可误为失眠症｡实际上它们的睡眠的质与量､24h睡醒模式及PSG监测显示均属正常改变，唯一的区别是第一种仅为24h昼夜周期中主睡时间出现后移､延迟（晚睡晚醒）;第二种与其相反则为前移､提前（早睡早醒）｡

2. 假性失眠症

与患者夸大失眠严重程度有关，PSG监测等客观检查表明睡眠完全正常｡

对于失眠的治疗，自主的尽力调整作息节律是首要的问题。我们一般辨证失眠主要问两个方向的问题，一种是“入睡困难，但睡着后不易醒，睡眠质量还可以”，一种是“虽然睡的着，但睡眠浅，易醒，多梦”之类。像偶尔的熬夜，晚睡晚起，算不得失眠，但是长年累月的晚睡晚起，实际上是生物节律的改变的，第二天的精力、体力还算可以，也不应该单纯以失眠论处。但一种生物节律的改变，本身也是一个适应的过程。首先患者自己要有意识有规律的调整作息时间，早睡早起才行。

当然，入睡困难本身也是要解决的问题。内经上讲“病而不得卧者，何气使然？岐伯曰‘卫气不得入于阴，长留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。阴阳失调是失眠最主要的病机，“治之奈何？伯高曰’补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，引以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”，调整失眠，即要调整阴阳，是内经对失眠的主要认识。故而，半夏秫米汤值得临床尝试，朱良春教授有半夏枯草煎治顽固性失眠，其方姜旱半夏12g，夏枯草12g，薏苡仁60g，珍珠母30g，交通阴阳，清郁安眠。“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也”。

景岳全书言“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。"之前受酸枣仁汤影响，对于失眠多梦易醒者，常取肝血不足，血热魂扰之义，以酸枣仁养血安神。前段时间受张志远先生之影响，正如景岳所言，“神安则寐”，不寐之症，均是心神之病。故拟入睡困难者，拟百合、知母、龙骨、牡蛎、琥珀、枣仁重镇安神为用。今日即是如此处方，在其脂肪肝处方之外，加此安神方，嘱下午、睡前各一次服用。