「病案整理」腹水一则

最近手上基本上都是重病人，病号比较少，中药用的也比较少，今日诊一肝硬化肝癌患者，腹水，转氨酶升高，胆红素略高。其余无特殊不适，治疗目的就是利水而已。对肝癌患者，尤其是没有手术适应症的情况下，治疗是很困难呢，预后一般也比较差，尽人事听天命而已。该患者虽说诊断肝癌2年多，目前基本情况尚可。

看书的时候，常见转氨酶升高，肝炎用一些清热解毒药，银花、连翘、蒲公英、紫参、七叶一枝花、茜草、半枝莲之类的去降转氨酶，但是在我自己实际应用的时候很难下手。比如这个病人的脉象而言，比较缓弱的脉，没有热象可言，清热解毒之法，总是不太对症的。舌质也是淡红，有点裂纹，没有舌苔，没法考虑阴虚内热之类的情况。所以转氨酶升高，没法和热证炎症给联系在一起。最终治疗思路，还是本着虚证的点，去扶正，选了归芍四君子汤，当归白芍是养血养肝的，算引经药。舌象如前所述，淡色指虚，而且偏阳虚，所以选了温阳药附子、肉桂。其实按处方思路的话，济生肾气丸是我本义。小便不利，夜间多尿，患者诉白天用了利尿剂也尿不出来，所以就睡前用，以致夜间会小便偏多；从两个方面去讲，夜尿多，本身是肾阳虚；白天没有尿，用利尿剂也不管用，西医怎么研究的机理，我没去研究，无非血容量、肾流量、还有一些激素的昼夜规律的问题。从中医上讲水液代谢问题，病痰饮者以温药和之。阳气是水液代谢的原动力，可能还是考虑阳虚的问题。关于舌苔有无的问题，一般来说无苔考虑阴虚。苔是胃中浊气上蒸，涉及的胃气的问题，无苔考虑有阴虚的情况，利尿久也伤阴，所以选了养阴药，我本义将生地、玄参、麦冬、沙参之类养阴药都用上，但是最近在尝试精简药味，加重药量的思路。所以最终保留了生地养阴血，玄参养胃阴肾阴。养阴药用的不多，所以陈皮也去掉了，陈皮温燥的药还是去掉。针对肝脏肿瘤，必然是涉及到血瘀的问题，鳖甲软坚散结，赤芍活血。利尿方面，猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂，即是五苓散，因为舌苔不腻，把泽泻去掉了。

近期遇到很困难的病案，黄疸很难降下来，反反复复一两月不退，当然患者开始拒服中药，我也没强迫。但是西药能用的退黄药真的是很少。中药用上去，效果不见的会好多少。以后要研究的路还长。

人总是有习惯性思维的。我以前看糖尿病，最多的就是2型糖尿病，调血糖的思路滚瓜烂熟。但是，现在遇到肝病的情况，肝原性糖尿病是不一样的。他的发病机理就不一样。虽然都是糖尿病，但是发病机理不一样，用药治疗也是不一样的。口服降糖药和胰岛素的选择上，跟常见的2型糖尿病比起来，还是有区别的。

所以，学无止境。反思，也是无止境的。