「病案整理」胸水、腹水的治疗思路

前段时间遇到一个高血压就诊的病人，胸部CT提示大量胸腔积液（类似下图），右侧单纯胸腔积液，从鉴别上来讲单侧胸腔积液考虑的比较多的是结核性胸膜炎，担心胸腔感染的问题。但是从病人整体情况上来看，我觉得是肝性胸水的可能性更大。后来是做了胸穿、置管引流的，化验后也不太考虑感染的问题，超声提示大量胸水，但只放了4天，前后大概1700ml的水就放完了，胸水消退的快要超出预料。在治疗观念上，其实是有些冲突的。我个人并不喜欢太积极的置管放水，但是积极化验一下有没有感染，在医院是很有必要的。

这个病人为了利尿，第一个方子我是用了大剂量的五苓散，茯苓30g，白术45g，猪苓20g，泽泻20g，黄芪60g，桂枝10g。这样的剂量和思路，为了取得最快的利尿效果。西医只用了3片利尿剂，最初三天尿量在2000ml，后来增加到2500-2600ml的样子。一方面是利尿剂的累积剂量起到了效果，一方面可能中药也起到了作用。

第3次放水只放了400ml出来，开始考虑是管子堵了，第4次放水的时候只放了300ml出来，又是调整引流管的位置，又是生理盐水冲洗，还是放不出来。一开始都说是操作的问题，就应该还是有很多水，但拿去做超声回来，里面积液干净了。我想着，可能和胸膜腔本身对液体的代谢能力比较强有关系，也可能和大剂量的中药健脾益气利水有关系。

读章次公先生经验集，最喜欢封面这几个大字“发皇古义，融会新知”，在中医的学术上，应该是贯通古今，古为今用，洋为中用的。但是，我是有一些担心会误入歧途，所谓中药西用，那中药治西医的病。比如遇到这样的胸腔积液，就拿中药当利尿剂用。也比如，接下来的处方，我还是考虑到用中药消炎的问题。

第2次处方，思路上基本同前，虽然说胸水消了，但是不敢保证不会再涨回来，患者胸水的化验结果还是有问题的，乳白色的胸水，细胞数升高，考虑是有感染的可能性的。但是贸然用抗生素的话，不太适宜。毕竟水都排出来了，化验的结核、肿瘤、真菌之类都是阴性。没有细菌感染的表现，发热，咳嗽咳痰之类。管子也拔掉了，在西医上讲，静观其变是最好的方案。 但中医上，作为主管医师，我是有点担心病情反弹的，所以我开始想要用点 中药的消炎药，预防感染发生。

从药理上讲来说，中药的消炎药大多是苦寒清热之品，存在一个适不适应的问题。那么，反观患者的情况，从脉象讲，以虚像为主，脉势整体有点不规律，不是三部等齐匀滑的脉象，以我浅薄的脉学修为，不太好从脉象上阐释太多的病情，以免臆造。但整体上讲，虚是有的，邪实也有一点。从病情症状上讲，中医认为胸水、腹水本就是实邪，气血水停腹中。故而基本治疗思路，利尿是首选。这点不变。为了加强效果，张志远先生讲伤寒论的七味药，叫七通利尿，猪苓、茯苓、泽泻、白术、葶苈子、赤小豆、滑石；我选了这个方子，剂量往大里用，比如白术用到了60g，后来药房特地打电话给我讲，这方子怎么用的，确定是口服吗，这么大的量。我想了下，还是可以的，生白术是有健脾益气，大剂量会有腹泻的表现，但作为腹水，我本义有让他大便量增加的目的，如果用大黄芒硝通大便的话，可能存在药性过猛，但白术不至于。根据患者舌象表现，我认为选用清热解毒药是合理的，舌象提示了热象的存在，不管是体质的热还是邪气的热，适当的清热是可以耐受的。故而，选用清热解毒药。尤其是清肺脏清胸腔的热，金银花、连翘、半枝莲、沙参都是呼吸科常用药。