「病案整理」失眠和腹水外洗方思路

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失眠在临床上还是较为常见，所以我之前的病案里写失眠的也比较多，每次都有些不同的理解和体会。面对的病人不一样，思路有时候确实也会不完全一样，当然在理论上我们遇到每个病人，都希望每一次的处方越来越有效。但实际上这并不是多么容易的事，我这样的学校出来，自己临床摸索的年轻大夫，还是需要经验的累积。

病人因主诉失眠就诊，慢性乙型病毒性肝炎的患者，在我们医院的中医诊断系统里叫肝着病，我个人不是没有异议的，但是，这个东西没什么办法，搞病历系统的人不是中医，也不会管中医临床怎么样的，所以，这个中医的病名证名规范化这一套是一个很老套很不实用又不得不面对的问题。没法子，中西医要结合，病名上要有对应，这是病案管理的要求，大势所趋。

那么，我们看失眠，就管失眠这块就好。入睡困难为主，一两点钟睡不着，睡着以后睡眠质量还可以，没有多梦纷纭，没有易惊易醒这些。这次治疗，从内经讲失眠的理论入手，这就是阴阳不和，阳不入阴，或者叫营卫不和，内经有个半夏秫米汤治失眠的，我学习朱良春先生经验，半夏、夏枯草，调和阴阳。这是打定了主要方向了。其次，入睡困难，睡不着，心神不安也好，还是神不潜藏也好，想要速效，可以用点重镇安神之品，这个我看张志远先生推崇伤寒论龙骨牡蛎百合枣仁阿胶茯苓治失眠，我这次还是用了这个思路，龙牡、琥珀、枣仁这些。

其次，根据脉象，弦滑，尤其是右侧脉象更有力，滑数主痰湿痰热，结合患者的体格壮实来讲，这是个痰热的病人，理应清热化痰。还有一个方面，肝病的病人会有失眠的问题，我们中医讲肝藏血，肝主魂，痰热扰心神，也扰肝魂，在治疗方面，可以通过清肝火这一块来解决。结合患者情绪容易急躁，黄疸指数高，也可以考虑肝火的问题。所以我先选定了小柴胡汤打底，清肝火，疏利肝胆，柴胡、黄芩、半夏、党参，这是小柴胡；栀子清火，心肝火都清，再加茵陈。茵陈栀子大黄，茵陈蒿汤清肝胆湿热退黄疸；清痰热，半夏、瓜蒌、黄芩代替黄连，这是小陷胸。痰热肝火这一块是这样考虑的。

再有一个，患者诉舌麻木，偶尔发麻，没有口干口苦，这个没有很好的诊断方向，从麻木这块来讲，可以看成肝风肝血的问题，风胜则痒血虚则麻，也可以考虑到舌体与心的关系，心火会不会麻；再就是与肾的关系，肾虚会不会麻。所以我没有针对的药物，不好判断。那么后面为什么用地黄、玄参这些，则是考虑到左脉偏虚，右脉宽大而左脉偏虚了一点，所以用地黄、玄参滋肾水补肾阴。为什么说补阴不去补阳，因为睡眠是阳入阴，“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，阴亏阳气不得潜藏，亦是失眠之可能病因，阴虚则内热，热扰则心神不安，所以阿胶也是治失眠的药物，生地、玄参同理可用了。

腹水的问题，一直是难点，尤其是肝硬化肝衰竭晚期的病人，肝脏的自我代谢功能基本上丧失了，门脉高压、低蛋白血症、有效血容量不足，腹水很难消，没有什么好的办法。中药口服也咽不下去，腹部全是水，压迫到胃部，胃胀反胃，进食进水都受影响。再碰到经济条件比较差的病人，有些治疗方案也不太现实。中医这时候，也只是尽人事听天命。我们决定用点中药外洗泡脚来改善血液循环，希望能有点疗效。 不论如何，处方还是要用心思的。

外用药其实我用的不多，最常见的外用中药往往是治疗关节疼痛，颈肩腰腿痛这些，我会给父母亲戚朋友一些方子，外用熏洗或者做成药包热敷。但是中药外治法的原理是相通的，不管什么药物，外用首先得容易吸收，皮肤都吸收不了，那就别谈什么起效了。

外洗方或者泡脚方，首先来说，用一些走窜力比较强，穿透性比较好的药物作为开路先锋，我这里从一个风湿关节痛的外用方里选了几种，母丁香、肉桂、细辛、川乌、独活这些，透骨草、伸筋草、鸡血藤、海风藤、青风藤之类的藤类药也都算，白芷、花椒这类辛香的也算，这些包起来都能当香料炖肉了。一般来说，辛香类的就是香料类的药物，穿透力才好一些。艾叶、红花也是温药活血化瘀药，想起到一个疏通足部血管的作用。

其次，外用药和内服药的原理是相通的。可以内服的药就可以拿来外用，外用也要讲一下辨证论治的。对于这个病人，脉象沉弱，腹大如臌，小便短少，精气神不足，用药当以温阳化水为主，所以选了真武汤。川乌、附片温阳气，茯苓、白术、白芍利小便。这些药物本身利尿就需要量大，外用更要加量，所以整体用量是增加了的。黄芪，我在生黄芪和炙黄芪之间犹豫了一下，我们说生黄芪走表，固表气利水，炙黄芪补中气为主，这里我觉得应当强调温补为主，温补中气，促进脾胃运化才有利水的可能。

不要提可以中药外敷腹部的问题，在比较轻的腹水，或者腹围没有太过膨胀的时候，已经使用过了。目前，患者腹部皮肤太过膨胀，经不起外敷药折腾，一不小心扯块皮肤下来，加重腹腔感染就更麻烦了。但是中药是可以外敷脐部，来起到利水作用的，这个是自然而然的事情。