「医者日记」医之所病病道少

#医者日记##快问中医超能团##健康真相馆#

医学总是有很多无奈的，很多病就在那里，可是就是没有什么好的解决办法。可能是许多疾病本身就是所谓的顽疾杂症吧，中西医本身都没有太好的治疗手段，一方面尽力去做好自己能做的，一方面只能徒呼奈何。

昨天我之前的一个老病人找我，类风湿性关节炎的患者，以前在武警医院的时候，我是她的管床医生。当时她是在省中医治疗类风湿性关节炎，效果不是很好，不想用西药，害怕用激素，来到武警医院的。当时所在的中医科基本上是膏药外敷为主，配合点中药。我也不能对以前的工作完全否认，至少大半年的治疗，我管床的时候，她的病情有一定的缓解。所以后期我离职以后，偶尔也会联系。今年基本上没见过面，昨天她拿着一张大处方过来找我，说去别的医院开药，拿药的大夫认不出那些字，让我帮忙再手写一份。一张泡药酒的方子，据说是她亲戚的保密方，我看了下，大抵是补肾活血化瘀的方子，有点独活寄生汤的方子，然后蕲蛇、乌梢蛇、蜈蚣、全蝎等等虫类药吧，基本上还算正统，所以也就帮这个忙。然后就聊起来，说这半年病急乱投医，花了很多钱，针灸理疗草药之类的试了很多。也就是止止痛，效果一般，我看她的手已经开始变形了。我说，这些治疗说起来很复杂，但实际上没有一个正儿八经抗风湿的药物，真的是土办法。没有系统的很好的诊疗在里面，但是病人有自己的选择，作为医生，作为朋友，都没办法帮病人做出什么选择。因为西医治疗类风湿的药物，肝肾功免疫系统的副作用让她们望而却步，但实际上，这种乱用药的不正规治疗，所产生的副作用并不亚于西医的副作用。只是，大多数人没有这样的认知。

我手上最近有几个重病人，肝衰竭的，肝癌晚期的，肺癌晚期的。说实话，都没有太好的治疗方案，但是，让我深深地体会了一把患者的依从性的重要性。其实，作为医生而言，不管怎么说，都是期待病人尽快好转的。很多病，治疗痊愈无望，但是我们希望达到一个所谓的临床治愈，带病生存，缓解症状。但很多病人的表现，让你大失所望。可能更多的是因为经济原因，各种的不配合。病情的缓解很慢，我常说，你用二三十年的时间得了这个病，你要求我用二三十天的时间把这个病给你解决掉给你把黄疸退掉白蛋白涨上来腹水消掉，这真是太为难人了。更重要的是依从性的问题，患者有自己的诉求和渴望，有自己的认知和理解，你觉得很重要的事情他不放在心上，你觉得很严重的问题他觉得没啥，你做检查做化验在他眼里就是花他的钱，你觉得疾病的治愈是个漫长的过程他觉得是你医术太差。这方面我可以承认个人的医学水平还有很广阔的进步空间，所以我会反思自己的处方反思自己的治疗过程。但是另一方面来讲，很多疾病在晚期，很难要求什么，一个肝衰的病人，肝脏都不工作了，白蛋白都不产生了，凝血因子都不产生了，光凭内科手段很难处理。其实肝衰最后就是人工肝和换肝，和肾衰做透析换肾是一个道理。肿瘤晚期就不能手术只能勉强靶向药的治疗，最后换肝还得看符不符合条件。更重要的是经济问题，换肝手术少说要有七八十万准备出来，所以，对大多数普通人来说，这是一个很难拿出来的数字。自家人知道自家事，我家里有这样的病人的话，我也是无能为力。所以，病人的遭遇我能理解和同情，但是没有办法帮助。很多治不起病的家庭，都是有的，疾病永远是很大的负担，所以说“有啥别有病，没啥别没钱”。

讲回医生自己，医学永远是在发展的学科。中医也是，中医相较于西医的优势在于，无论什么样的疾病，总是可以去调理的。但是如题所言“医之所病病道少”，如何找到更好的治疗方式，是需要努力去学习而后践行，而后总结发展的。 所谓经验，也是在现在遇到的每一个病人的诊疗过程中，总结而来的。所以，珍惜遇到的每一个病人，努力为其解决一点病痛，也是医者的素养。

附带着提一句中药处方的问题，今天早上有个门诊患者过来找我开药，不是找我看病，是拿之前一个医生的方子来找我把药开出来。医院工作的应该都会遇到类似的事，之前给他开过一次，这次也就稍微熟一点，开药的时候顺便聊了一会，病人就说口腔溃疡，反复发作，好了又犯，好了又犯的，总不得除根。于是，我说，既然谈到这了，把个脉吧，双脉稍沉，缓弱为主，肺脾脉沉的明显，无力，不仔细摸都有点摸不到的样子，我就顺便问一句胃口怎么样，会不会胸闷之类的，说胃口还行，有时候早上起来会胸闷，现在没太有。但是大便不好，一天两三次，吃了饭就要上厕所的那种。我说这样吧，在你之前的方子里给你加几味药，调整一下药性，试一试。

为什么不直接干脆换方子呢？因为原来的方子是一个主任开的，治疗泌尿系解释的方子，金钱草50g，海金沙30g，滑石20g，甘草10g，萹蓄20g，瞿麦20g等等吧，我没能完全背下来。这个方子里呢，很明显通利小便的排石的药为主。患者是来拿这个方子的，我要是删改太多，人家患者不会信任的。咱也不能这么干，你否认别人的方子，回头你一小大夫也不好交代。但明显的，这个方子类似于对病治疗，用于结石，没有问题，但放到这个人身上，我觉得是清热利湿的药物过于多了，针对体质而言，不太合适的。我跟患者讲，你是有些脾肾都虚，口腔溃疡也是虚火，不是实火，虽然他的舌质有点暗红，舌苔略腻，但不是纯粹的湿热。按我的意愿呢，肺脾脉弱，那就用点黄芪30g党参30g补肺脾气，清热的药多了，阴津是有所伤的，补肾药用生地30g、黄精30g，再加点肉桂6g，有点阳中求阴的意思，也是所谓引火归元，还有开胃的意思，说肉桂觉得好高端，但是桂皮是家里常用的香料，开胃的，其实是一个东西，当然药用的肉桂在品质上要求更好一点，不至于让生地、黄精太滋腻碍了脾胃。

想表达什么呢，患者往往是一个方子吃到底的，做医生的不去跟他调整，病人是不懂，不会换方子的。做医生的，要尽力把握患者的病情变化，好去调整药方。病人呢，也不要一个方子吃起来没头，一般来说，最少一个月左右也要找大夫调整一下方子。有点患者某次吃某个方效果很好，就会一直吃起来没头，最后吃出问题来。

提到前面的海金沙、金钱草、萹蓄、瞿麦、滑石之类的药，就顺便想到现在利尿剂的问题。比如腹水的治疗，西医就是利尿剂为主，利小便。上面说的几味中药实际上是中药的利尿剂，中药经典的五苓散，桂枝猪苓茯苓泽泻白术这些，也是中药利尿剂。但是中医对腹水的治疗，不光是利小便的问题，还有一个利大便的问题。中医讲分利二便，十枣汤甘遂大戟芫花，是治胸水、腹水的，它们利的不是小便，而是大便。所以，有些病人，服了中药拉肚子，大便稀，只要不是腹痛，拉完了以后很难受，如果是大便以后反而觉得轻快好多，那么多拉几次大便也是可以的。现在中医不太用泻法，大黄用个几克子，病人大便一多，一说腹泻就把蒙脱石散之类的止泻的用上去了，真是可惜了。

当然，我也在努力学习，精方简药，以前拿徐大椿的一句话做座右铭，“无一味虚设之药，无一分不斟酌之分两”，最近好些时间是忘了这样，开出处方来经常十八味左右的处方，我现在争取向这个方向靠，减少用药的味数，更慎重的用药选方，适当增减药物的剂量，达到药性更专，更能直达病所。